Аневризматическое расширение кровеносных сосудов может поражать различные сосудистые бассейны. Они несут риск отдаленных осложнений различной степени тяжести, в том числе смертельных. Поэтому их своевременное выявление имеет существенное значение. Аневризмы грудной аорты описывают увеличение диаметра аорты в грудной клетке.
Аневризму аорты определяли как диаметр аорты >2 стандартных отклонений от прогнозируемого среднего диаметра для возраста, пола и размера тела (Z-показательZ-показатель >2). Однако в клинической практике для удобства дилатацию корня аорты можно заподозрить у взрослых мужчин при диаметре аорты более 40 мм, а у женщин — 36 мм.
Классификация аневризм аорты
Существует несколько классификаций аневризм грудной аорты.1. По форме аневризматического мешка различают веретенообразную (веретенообразную) или мешковидную (мешковидную) исходя из морфологии самой аневризмы. Считается, что мешотчатые аневризмы имеют более злокачественное течение и большую частоту разрывов. В зависимости от сегмента аорты, в котором различают аневризмы грудного отдела аорты и брюшного отдела аорты, различают также аневризмы торакоабдоминального сегмента.
При обнаружении аневризмы на определенном участке необходимо провести дополнительное обследование других сегментов аорты, поскольку в ряде случаев аневризмы имеют множественную локализацию. Аневризмы грудной аорты встречаются с частотой 5–10/100 000 человеко-лет. Их частота наибольшая в области корня и/или восходящей аорты — ~60% (где нагрузка на стенку сосуда также наибольшая), в области дуги аорты — ~10% и нисходящей аорты — ~30% случаев.
Факторы риска развития аневризм грудного отдела многочисленны и относятся к наследственным и приобретенным факторам риска. Гипертония является основным фактором риска примерно в 80% случаев. Однако в 20% случаев может иметь место генетическая предрасположенность.
Направление пациентов на генетическую оценку должно учитывать возраст, семейный анамнез и наличие синдромальных особенностей. Курение, атеросклероз и некоторые инфекционные заболевания также способствуют образованию и прогрессированию аневризм грудного отдела.
Часто пациенты с аневризмой грудного отдела аорты протекают бессимптомно и совершенно не предъявляют жалоб.2. В этих случаях диагноз ставится случайно во время профилактического осмотра у кардиолога. Жалобы могут возникать вследствие сопутствующей аортальной регургитации, боли в груди вследствие острого аортального синдрома или жалобы вследствие сдавления различных соседних органов и структур грудной клетки.
Скорость роста аневризм грудной аорты варьируется в зависимости от этиологии, местоположения и исходного диаметра аорты. У нелеченных пациентов с аневризмой грудного отдела 5-летняя выживаемость составляет около 54%. Основная причина смерти – разрыв аорты. Факторы риска разрыва включают наследственное заболевание аорты, диаметр более 50 мм, гипертонию, курение, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хроническое расслоение аорты и возраст. Риск разрыва значительно выше при диаметре аневризмы более 60 мм.
Решение о наблюдении или лечении определяется размером, местоположением и сопутствующими осложнениями, связанными с аневризмой. После первоначального диагноза визуализация необходима через 6–12 месяцев, в зависимости от этиологии и большого диаметра. Если аорта демонстрирует быстрые темпы расширения (более 0,3 мм в год) или приближается к порогу хирургического/эндоваскулярного восстановления, рекомендуется проводить оценку каждые 6 месяцев.
Запись стабильных измерений при нескольких последовательных исследованиях может сократить интервалы наблюдения. Рекомендуется провести оценку с помощью эхокардиографии, КТ грудной клетки или магнитно-резонансной томографии.
Терапевтический подход при аневризме аорты
Лечение включает как традиционное поведение, так и оперативное или интервенционное лечение. Оптимальное медикаментозное лечение аневризмы аорты направлено на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости, замедление темпов роста, отсрочку хирургического вмешательства, снижение периоперационного риска и предотвращение последующих осложнений.
Рекомендовано оптимизировать антигипертензивную терапию с выбором в качестве предпочтительных классов препаратов бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и БРА, с целевыми значениями АД 120/70 мм рт. ст. и избегания ситуаций с резким повышением показателей артериального давления. Кроме того, в нескольких метаанализах было предложено снижение роста аневризмы аорты при приеме противодиабетического препарата метформина, и в настоящее время проводится несколько рандомизированных клинических исследований для подтверждения этой гипотезы.
Целесообразно избегать использования фторхинолонов для лечения антибиотиками, поскольку они могут способствовать ослаблению сосудистой стенки. Рекомендуется избегать интенсивных физических тренировок и нагрузок, повышающих риск разрыва и острого аортального синдрома. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с дилатацией корня аорты или восходящей аортой с трехстворчатым аортальным клапаном и максимальным диаметром ≥55 мм.
Ссылки:
1. Рекомендации ESC по лечению заболеваний периферических артерий и аорты.
2. Аневризма аорты. Что такое аневризма аорты? | НХЛБИ, НИЗ. 24 марта 2022 г., https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm.