Что такое антифосфолипидные антитела и почему они клинически значимы?
Антифосфолипидные антитела представляют собой группу аутоантител (иммуноглобулинов, направленных против собственных структур организма), которые атакуют фосфолипиды (структурные липиды, составляющие клеточные мембраны) или связанные с ними белки плазмы. Чаще всего поражаются бета-2-гликопротеин I и протромбин, ключевые молекулы, участвующие в регуляции свертывания крови. Наличие этих антител может привести к повышению свертываемости крови, что увеличивает риск венозных и артериальных тромбозов, а также акушерских осложнений, таких как привычные выкидыши после первого триместра, гестоз и нарушение развития плаценты.
Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором в крови обнаруживаются антифосфолипидные антитела и одновременно выявляются тромбозы или акушерские осложнения. Чтобы результаты лабораторных исследований были диагностически значимыми, антитела должны быть подтверждены двумя отдельными тестами, проводимыми с достаточно длительным интервалом времени. Это требование позволяет отличить постоянно присутствующие антитела от тех, которые появляются временно при острых инфекциях, воспалительных процессах или воздействии лекарств.
В 2023 году были опубликованы обновленные международные рекомендации по определению антифосфолипидного синдрома. Они используют систему баллов, которая учитывает не только тип тестируемых антител, но и то, обнаруживаются ли они более чем в одном тесте, их количественные значения и комбинацию между ними. Риск рецидива тромбоза наибольший при положительных результатах по всем трем основным показателям — волчаночному антикоагулянту, антителам к кардиолипину и антителам к бета-2-гликопротеину I — даже при отсутствии других отягчающих факторов или при аналогичном клиническом анамнезе.
Как проводится тест на антифосфолипидные антитела и какие факторы влияют на результаты?
Диагностическая панель антифосфолипидных антител включает три основных компонента:
- Волчаночный антикоагулянт — лабораторный тест на выявление антител, нарушающих процесс свертывания крови путем связывания с фосфолипидами — молекулами, участвующими в активации факторов свертывания крови. К образцу добавляют фосфолипиды, имитирующие клеточную мембрану (поскольку фосфолипидная мембрана служит платформой для индукции факторов свертывания), и измеряют время свертывания. Обычно используются два метода исследования. Один основан на змеином яде, который активирует специфический фактор каскада свертывания крови, а другой основан на активации частичного тромбопластинового времени с помощью кремнезема. Сравнивается продолжительность свертывания крови в присутствии и в отсутствие фосфолипидов. Учитывают наличие волчаночного антикоагулянта, удлинение времени свертывания крови нормализуется после добавления к образцу дополнительных фосфолипидов;
- Антикардиолипиновые антитела – это аутоантитела, направленные против кардиолипина – фосфолипида, участвующего в процессе свертывания крови. Их исследуют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на предмет двух основных классов — иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина М (IgM). Результаты измеряются в условных единицах – GPL для IgG и MPL для IgM. Значимыми считаются значения выше 40 GPL или MPL, а также превышающие 99-й процентиль относительно эталонных значений;
- Антитела против бета-2-гликопротеина I – также измеряются иммуноферментными или хемилюминесцентными методами. Их клиническое значение возрастает, если они доступны одновременно с антикардиолипиновыми антителами и волчаночным антикоагулянтом.
Ряд факторов может повлиять на точность результатов лабораторных исследований антифосфолипидных антител. Ложноотрицательные результаты тестов на волчаночные антикоагулянты часто наблюдаются при одновременном применении антикоагулянтов, включая гепарин и другие препараты, разжижающие кровь. При подозрении на влияние проводимой терапии на результат обследование следует отложить до отмены препарата и нормализации свертываемости крови. С другой стороны, острые воспалительные состояния, вирусные инфекции или беременность могут временно давать положительные результаты без постоянного образования антифосфолипидных антител. В таких случаях для подтверждения диагноза антифосфолипидного синдрома обязательным является повторное тестирование на антикардиолипиновые антитела не менее чем через 12 недель.
Каковы клинические применения и когда рекомендуется проводить тест?
Тестирование на антифосфолипидные антитела рекомендуется в некоторых случаях, когда подозревается аутоиммунная предрасположенность к тромбозу. Наиболее распространенные показания включают в себя:
- Тромбоз в возрасте до 50 лет при отсутствии классических факторов риска (таких как обездвиженность, злокачественное новообразование или травма);
- Привычная потеря плода (выкидыш), особенно после 10-й недели беременности;
- Артериальный тромбоз, включая мозговой инсульт или инфаркт миокарда при отсутствии атеросклеротического заболевания;
- Тромбоцитопения, хроническая гемолитическая анемия или кожная васкулопатия с сетчатым ливедо (сетчатые пятна на коже от красновато-синего до фиолетового цвета);
- Системная красная волчанка и подобные аутоиммунные заболевания, при которых антифосфолипидный синдром может быть вторичным.
Важно различать стойкое наличие антифосфолипидных антител, но без клинических проявлений, и собственно антифосфолипидный синдром. Антикоагулянтная терапия в таких случаях не требуется, но рекомендуется динамическое наблюдение, особенно при наличии дополнительных факторов риска, таких как беременность, хирургические вмешательства или длительная иммобилизация.
Клиническая значимость результатов тем выше, когда высокие уровни антифосфолипидных антител обнаруживаются как минимум в двух отдельных исследованиях, когда все три основных типа антител (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин и антитела к бета-2-гликопротеину I) выявляются одновременно, а также когда есть признаки предшествующего тромбоза или осложнений во время беременности. В таких случаях рекомендуется совместное обследование у гематолога, ревматолога и при необходимости акушера-гинеколога, а также длительное наблюдение и лечение препаратами, снижающими риск тромбообразования.
Ссылки:
1. Миякис С., Локшин М.Д., Ацуми Т. и др. Заявление о международном консенсусе по обновлению критериев классификации определенного антифосфолипидного синдрома (АФС). J Тромб Гемост. 2006;4(2):295–306. doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x.
2. Пенго В., Триподи А., Ребер Г. и др. Обновление рекомендаций по выявлению волчаночных антикоагулянтов. J Тромб Гемост. 2009;7(10):1737–1740. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03555.x.
3. Гарсия Д., Эркан Д. Диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома. N Engl J Med. 2018;378(21):2010–2021. doi: 10.1056/NEJMra1705454.
4. Триподи А., Коэн Х., Девриз К.М.Дж. Обнаружение волчаночного антикоагулянта у пациентов, получающих антикоагулянты: рекомендации ISTH SSC. J Тромб Гемост. 2020;18(7):1569–1575. doi:10.1111/jth.14846.