Что такое аутоиммунный гастрит?
Аутоиммунный гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, при котором иммунная система вырабатывает антитела против париетальных клеток (отвечающих за секрецию соляной кислоты и внутреннего фактора) и против самого внутреннего фактора — белка, необходимого для всасывания витамина В12 через слизистую оболочку желудка и в тонкий кишечник. По мере прогрессирования процесса происходит атрофия железистого эпителия желудка, снижается секреция соляной кислоты (ахлоргидрия) и нарушается всасывание витамина В12. Последствия включают мегалобластную анемию (пернициозную анемию), неврологические расстройства, такие как сенсорные нарушения и нарушения равновесия, а также повышенный риск развития карциномы и нейроэндокринных опухолей желудка.
Заболевание встречается и в нашей стране, чаще всего поражая женщин среднего и пожилого возраста, но может развиваться и у людей более молодого возраста. В болгарской клинической практике аутоиммунный гастрит часто долгое время остается недиагностированным, так как его начальные проявления неспецифичны – утомляемость, бледность, вздутие живота после еды или изменение аппетита. Во многих случаях аутоиммунный гастрит выявляют случайно — во время эндоскопического исследования, назначенного по другому поводу, или при лабораторном выявлении дефицита витамина В12, сопровождающегося мегалобластной анемией.
Аутоиммунный гастрит отличается от более распространенного инфекционного гастрита, вызванного бактерией Helicobacter pylori, хотя оба типа гастрита могут возникать одновременно и взаимно ускорять повреждение слизистой оболочки желудка. При аутоиммунном гастрите воспаление преимущественно захватывает тело и дно желудка (верхний отдел желудка, где располагаются париетальные клетки), тогда как при инфекционном гастрите процесс поражает главным образом антральный отдел (нижний отдел желудка, вблизи привратника).
Как протекает аутоиммунный гастрит?
Основным механизмом развития заболевания является аутоиммунная реакция, при которой иммунная система направляет антитела против белков париетальных клеток — преимущественно против протонной помпы (H⁺/K⁺-АТФаза) и против внутреннего фактора. В результате постепенно отмирают париетальные клетки, снижается секреция соляной кислоты и внутреннего фактора, а слизистая оболочка желудка начинает атрофироваться.
Когда секреция соляной кислоты снижается из-за потери париетальных клеток, организм реагирует увеличением высвобождения гастрина из клеток антрального отдела (нижняя часть желудка, расположенная перед двенадцатиперстной кишкой). Гастрин в норме стимулирует париетальные клетки к выработке кислоты, но при аутоиммунном гастрите они уже разрушены и не реагируют. В результате уровень гастрина остается постоянно повышенным, что приводит к пролиферации энтерохромаффиноподобных клеток (специализированных клеток слизистой оболочки желудка, которые выделяют гистамин и стимулируют секрецию кислоты). Со временем это может привести к образованию карциноидов (нейроэндокринных опухолей с медленным развитием и низкой степенью злокачественности).
Дефицит внутреннего фактора приводит к нарушению всасывания витамина В12 в терминальном отделе подвздошной кишки (конце тонкой кишки, где происходит его основное всасывание). Витамин В12 участвует в синтезе ДНК во всех клетках, но особенно важен он для костного мозга (ткани, в которой образуются клетки крови), поскольку именно там деление клеток происходит наиболее интенсивно. При дефиците развивается мегалобластная анемия, при которой эритроциты увеличиваются и деформируются. В более тяжелых случаях поражается и нервная система, поскольку витамин B12 необходим для поддержания миелиновой оболочки нервных волокон. Возникают парестезии (онемение и покалывание в конечностях), нарушения равновесия и снижение когнитивных функций.
При микроскопическом исследовании слизистой оболочки желудка обнаруживают межжелезистое скопление лимфоцитов, истончение и атрофию железистого эпителия, метаплазию (замещение нормального эпителия кишечником). Уменьшение количества париетальных и главных клеток нарушает состав желез и изменяет кислотность желудка. Эти изменения создают условия для накопления клеточных повреждений и повышают риск развития аденокарциномы при длительном воспалении.
Аутоиммунный гастрит часто возникает у людей с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как тиреоидит Хашимото, диабет 1 типа, витилиго, целиакия или болезнь Аддисона. Это указывает на общую генетическую предрасположенность, связанную с определенными HLA-гаплотипами (генами, участвующими в распознавании собственных тканей иммунной системой) и с нарушениями механизмов иммунной толерантности.
Как диагностировать и лечить аутоиммунный гастрит?
Диагноз ставят на основании результатов серологических исследований, эндоскопии и гистологического исследования тканей слизистой оболочки желудка.
Серологические исследования включают в себя:
- Антитела к париетальным клеткам — встречаются в большинстве случаев, но не являются полностью специфичными, так как могут присутствовать и при других аутоиммунных или воспалительных заболеваниях желудка;
- Антитела против внутреннего фактора – более специфичны, но присутствуют в меньшем проценте случаев;
- Уровни гастрина – повышено за счет ахлоргидрии;
- Уровень витамина B12 – снижается при запущенном заболевании.
Эндоскопия обычно показывает истонченную и бледную слизистую тела и глазного дна, тогда как антральный отдел остается неизмененным. Гистологическое исследование подтверждает диагноз путем установления атрофии желез слизистой оболочки желудка и скопления лимфоцитов, характерных для хронического воспаления.
Терапия направлена на последствия заболевания, поскольку полностью остановить аутоиммунный процесс невозможно. Основными целями являются:
- Коррекция дефицита витамина В12 проводится путем введения цианокобаламина в виде внутримышечных инъекций, а при сохранении всасывания — путем приема таблетированных форм витамина в соответствующей терапевтической дозе;
- Мониторинг возникновения новообразованийпоскольку при аутоиммунном гастрите повышается риск развития рака желудка и нейроэндокринных опухолей. Рекомендуется регулярное эндоскопическое исследование с забором тканей для гистологической оценки;
- Оценка и лечение сопутствующих аутоиммунных заболеванийвключая исследование функции щитовидной железы и поджелудочной железы, так как они часто поражаются при аутоиммунном гастрите.
При установившейся ахлоргидрии рекомендуется избегать длительного приема препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка, и обеспечить достаточное поступление железа, фолиевой кислоты и белков.
Текущие исследования изучают роль иммуномодулирующей терапии, направленной на контроль аутоиммунного воспаления, но эти подходы все еще находятся на экспериментальной стадии.
Ссылки:
1. Нойманн В.Л., Косс Э., Ругге М., Гента Р.М. Аутоиммунный атрофический гастрит – патогенез, патология и лечение. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол. 2013;10(9):529–541. doi:10.1038/nrgastro.2013.101.
2. Конти Л., Аннибале Б., Ланер Э. Аутоиммунный гастрит и микробиота желудка. Микроорганизмы. 2020;8(11):1827. doi: 10.3390/микроорганизмы8111827.
3. Крике П., Шумс З., Поляка И. и др. Диагностическая ценность антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, пепсиногенам и гастрину-17 при атрофическом гастрите, ограниченном телом. Диагностика (Базель). 2022;12(11):2784. doi:10.3390/diagnostics12112784.
4. Кастеллана С, Эусеби ЛХ, Дайти Э, Ясконе В, Вестито А, Фусароли П, Фуччио Л, Д’Эррико А, Зангари РМ. Аутоиммунный атрофический гастрит: клинический обзор. Раков (Базель). 2024, 28 марта;16(7):1310. doi: 10.3390/cancers16071310.
5. Сойкан И, Эрдем Эр Р, Байкара Й, Калкан Ч. Разгадка тайны аутоиммунного гастрита. Тюрк Дж. Гастроэнтерол. 2024 г., 25 ноября; 36 (3): 135–144. doi:10.5152/tjg.2024.24563.