Печеночная недостаточность Он в основном меняет механизм, с помощью которого организм поглощает, метаболизирует и устраняет лекарства. Особенно в случаях цирроза отсутствие индивидуального фармакологического подхода может привести к токсичности, лекарственному взаимодействию и ухудшению состояния.
Как определяется степень печеночной недостаточности и как она влияет на лекарственное лечение?
Оценка печеночной функции при хронических заболеваниях печени чаще всего выполняется классификацией Claid-Pyu (Ребенок-пидж) Он включает в себя пять клинических и лабораторных показателей — уровни билирубина и альбумина в сыворотке, протромбинового времени (INR), наличие асцита и энцефалопатии.
Основываясь на совокупной оценке, случаи распределяются в трех классах, отражающих тяжесть дисфункции печени. Эти классы служат руководством по определению лекарственных доз:
- Класс А (легкая неудача) — Обычно не требуется существенных изменений в дозировке;
- Класс B (умеренный) — Для большинства лекарств снижение дозы рекомендуется 25-50%;
- Класс C (тяжелый) — Необходимо избежать лекарств, которые в основном метаболизируются в печени из -за повышенного риска накопления и токсичности. Осторожность требуется даже при лекарствах с обычно хорошим профилем безопасности.
Также используется смазочный шкалера (также используется (Модель для заболевания печени конечной стадии), который служит главным образом для оценки прогноза и необходимости трансплантации печени, но не имеет практической ценности при определении лекарственных доз.
Какие лекарства с высоким разрешением печени следует избегать или пересмотреть?
Печень ответственна за устранение лекарств с помощью реакций окисления (чаще всего через ферменты CYP450). При циррозе расстройство многих лекарств замедляется, особенно лекарства, которые обычно быстро обрабатываются печенью и чьи эффективность зависит от кровотока печени.
Примеры высокопоставленных лекарств от печени, которых следует избегать с помощью классификации Child-Pyu B-C:
- Морфий — Его активные метаболиты, образованные глюкуронизацией в печени (активные глюкурониды), могут накапливаться в печени или почечной недостаточности и задержать дыхание, что увеличивает риск депрессии дыхания;
- Метадон и меперидин — повышенный риск нейротоксичности и накопления;
- Пропранолол -В цирроза бета-блокаторы используются тщательно, после тщательной оценки артериального давления и функции почек, поскольку при низкой крови или нарушении почечной активности они могут вызвать дополнительные осложнения;
- Верапамил и Дилтиазм -расширенная половина жизни (или половина времени) и опасность брадикардии (медленный сердечный ритм);
- Лидокаин — Повышенный риск кардиотоксичности в стандартных дозах.
Сколько парацетамола безопасно для печеночной недостаточности?
Парацетамол может использоваться при хронической болезни печени при дозе до 2 г в день. При тяжелом циррозе (класс Cald-Pyu Class C) рекомендуется ограничивать максимум 1,5 г в день, распределяемое по дозам 500 мг каждые 6-8 часов.
Причиной относительной безопасности парацетамола является то, что его токсичный метаболит (NAPQI) в основном образуется передозировкой. Однако в низких дозах основные пути метаболизма (сульфатирование и глюкуронизация) остаются сохраняемыми даже в случаях цирроза.
Какие формы опиоидных анальгетиков наиболее подходят для печеночной недостаточности и как их дозировка адаптируется?
Бупренорфин, из -за низкого риска депрессии дыхания и отсутствия активных метаболитов, часто предпочтительнее. Трансдермальная форма (участки) считается более безопасной, чем сублингвальная (которая применяется под языком), поскольку она обеспечивает более медленное и устойчивое высвобождение препарата.
Фентанил (трансдермальный) является еще одним хорошим вариантом-он метаболизируется в печени, но безопасен при скорректированной дозировке, с дозой детской B должна быть снижена на 50%, а с C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-
Следует избегать морфина и кодеина. Их метаболиты (особенно морфиновые глюкурониды) накапливаются и приводят к седации и бреду.
Как бензодиазепины используются при циррозе и когда они противопоказаны?
Длинные бензодиазепины (диазепам, хлориазепоксид) накапливаются при печеночной недостаточности и увеличивают риск энцефалопатии печени. Они противопоказаны в классе Child-Pyu C.
Lorazepam, Oxazepam и Thezazepam считаются более безопасными бензодиазепинами при печеночной недостаточности. Причина в том, что они метаболизируются глюкуронизацией — процессом, который остается относительно сохраненным даже при циррозе — и не полагаются на ферменты печени из системы CYP450. Это снижает риск накопления и связанных с ними побочных эффектов, таких как седация и дыхательная депрессия. Рекомендуется адаптировать дозу в соответствии со степенью нарушений печени:
- Детский класс класса A с 50% стандартной дозы;
- Детский класс B-максимум 25% от стандартной дозы;
- Детский класс C-проводящий, если это возможно.
Требуется регулярный мониторинг состояния сознания, уровней аммония, альбумина и INR (международно нормализованное соотношение).
Какие антидепрессанты можно безопасно использовать для печеночной недостаточности и как их дозировка адаптируется?
Сертралин и циталопрам являются предпочтительными в случаях заболевания печени из -за относительно низкой гепатотоксичности. Они должны начинаться с половины дозы и постепенно увеличиваться, избегая быстрого или резкого увеличения дозы. Например:
- Сертралин — Начальная доза 25 мг (вместо 50 мг)
- Циталопрам — максимум 20 мг/день
- Флуоксетин — Существует длинная половина жизни и избегается при распространенном циррозе.
- Миртазапин — Его можно использовать для депрессии с сопутствующей бессонницей и анорексией, но с осторожностью.
Каковы рекомендации для печеночной недостаточности для других важных лекарственных групп?
Спиронолактон является первым препаратом для асцита и портальной гипертонии. Доза титровлен от 25 мг до максимум 400 мг/день;
Фуросемид добавляется, когда вам нужен быстрый эффект, но может спровоцировать электролитный дисбаланс и почечную дисфункцию. Он часто используется в соотношении 100 мг спиронолактона: 40 мг фуросемида.
Рифаксимин (550 мг два раза в день) устанавливается в профилактике энцефалопатии печени;
Неомицин и метронидазол также могут быть использованы, но с ограниченной продолжительностью из -за токсичности.
В отличие от предыдущих концепций, аторвастатин и пратиастатин могут использоваться с осторожностью, особенно у детей A/B, поскольку они обладают сердечно-сосудистым защитным эффектом даже при циррозе. Начальная доза: 10 мг/день. Для детского пия C-USE не рекомендуется.
Какие параметры контролируются для безопасности лекарственной терапии для печеночной недостаточности?
Регулярный мониторинг безопасности лекарственной терапии для печеночной недостаточности должен включать в себя:
- Ферменты печени (аланиновая аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтрансфераза)-повреждают степень повреждения клеток печени, но не показывают, насколько хорошо работает печень;
- INR и протромбиновое время — отражать способность печени производить факторы свертывания крови. С нарушением функции печени эти значения меняются, что делает их косвенным показателем тяжести повреждения печени;
- Сывороточный альбумин -Ты низкие значения приводят к увеличению свободной (активной) фракции лекарств, поскольку меньше из них связано с плазменными белками, что увеличивает риск токсических эффектов;
- Уровни аммиака — косвенная индикатор риска энцефалопатии;
- Оценка состояния сознаниявнимание, психомотор.
Терапия должна быть пересмотрена с любым ухудшением функции печени или изменением чая.
Ссылки:
1. Европейская ассоциация изучения печени. Руководство по клинической практике EASL по травме печени, вызванной лекарством. J Hepatol. 2023; 78 (3): 659–709.
2. Verbeck Rk. Фармакокинетика и корректировка дозировки в патентах с дисфункцией печени. Eur J Clin Pharmacol. 2008; 64 (12): 1147-1161.
3. Национальный институт диабета и пищеварительных заболеваний и почек. Livertox: клиническая и исследовательская информация о травме печени, вызванной лекарством (Интернет).
4. О’Коннор П.Г., Самет Дж. Х. Управление расстройствами употребления психоактивных веществ в патентах с киррозом. Джама. 2014; 312 (3): 268–280.
5. Andrade RJ, Lucena Mi, Fernández MC, et al. Гепатотоксичность антидепрессантов. J Hepatol. 2010; 52 (2): 294-306.
6. Национальный центр информации о биотехнологии (NCBI). Использование статинов у пациентов с хроническим заболеванием печени и циррозом: современные взгляды и перспективы.