болезнь Кавасаки Острая самокупирующаяся системная васкулитовая реакция неизвестной этиологии, поражающая преимущественно младенцев и детей в возрасте до 5 лет. С момента своего первого описания в 1967 году синдром Кавасаки зарекомендовал себя как ведущая причина приобретенных заболеваний сердца у детей в развитых странах, вытесняя острую ревматическую лихорадку. Основная клиническая опасность возникает из-за близости воспалительного процесса к коронарным артериям, что при отсутствии своевременного лечения приводит к образованию аневризм почти у 25% больных.
Что вызывает болезнь Кавасаки?
Хотя конкретный инфекционный агент остается неидентифицированным, современные исследования указывают на сложное взаимодействие между генетической предрасположенностью и внешними триггерами. Наиболее вероятной причиной является аномальный иммунный ответ в сочетании с инфекционным триггером – бактерией или вирусом. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), заболеваемость заболеванием демонстрирует четкую сезонность с пиком зимой и весной и этническую изменчивость, наиболее высокую у детей азиатского происхождения.
Каков патогенез болезни Кавасаки?
Патогенез характеризуется массивным выбросом провоспалительных цитокинов, ключевую роль в которых играет интерлейкин-1 (ИЛ-1), считающийся центральным медиатором; ФНО-альфа, повышенный уровень которого напрямую коррелирует с риском формирования коронарной аневризмы; VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), который способствует проницаемости сосудов и отекам, которые мы наблюдаем клинически в конечностях у детей.
Одна из ведущих научных теорий заключается в том, что определенные бактериальные или вирусные белки действуют как суперантигены. В отличие от обычных антигенов, суперантигены одновременно активируют огромное количество клонов Т-клеток. В результате происходит «иммунный взрыв», который вместо того, чтобы атаковать только возбудитель, начинает разрушать собственные структуры сосудистой стенки – это так называемая молекулярная мимикрия.
Каковы симптомы болезни Кавасаки?
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), диагноз болезни Кавасаки ставится клинически при наличии лихорадки в течение как минимум 5 дней в сочетании как минимум с 4 из 5 основных критериев:
- Двусторонний неэкссудативный конъюнктивит – важной диагностической деталью является светлое кольцо вокруг радужки, которое отсутствует при вирусном конъюнктивите;
- Изменения в полости рта и губ – эритематозные, потрескавшиеся и кровоточащие губы. Характерен так называемый «клубничный язык». Диффузная эритема слизистой оболочки ротоглотки наблюдается также без наличия язв или экссудатов — тонзиллярный экссудат больше указывает на скарлатину или мононуклеоз.
- Полиморфная экзантема – обычно появляется в первые 5 дней. Это может быть макулопапулезная, скарлатина или мультиформная эритема. Обычно поражает туловище и проксимальные части конечностей;
- Изменения дистальных отделов конечностей – выражается в плотной отечности ладоней и подошв и характерном подногтевом шелушении, начиная с кончиков пальцев;
- Шейная лимфаденопатия – обычно односторонняя, >1,5 см в диаметре. Это наименее распространенный из пяти критериев.
Заболевание проходит три фазы – острую, подострую и выздоровление. Острая фаза длится 1-2 недели и характеризуется лихорадкой и классическими 5 критериями. Подострая фаза длится до 2-4 недель, в течение которой спадает температура и начинается шелушение кожи. Наблюдаются тромбоцитоз и повышенный риск коронарных аневризм. Фаза выздоровления начинается через 4-6 недель заболевания и продолжается при нормализации анализов крови.
К каким осложнениям может привести болезнь Кавасаки?
По данным Американской кардиологической ассоциации и метаанализа NCBI, сердечные осложнения являются патогномоничными для заболевания. Коронарные аневризмы развиваются у 15–25% нелеченых детей. Риск снижается до <5% при своевременном введении внутривенных иммуноглобулинов. Сердечные осложнения включают миокардит и панкардит, которые возникают в острой фазе и могут привести к преходящей дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности.
В чем заключается дифференциальный диагноз?
Дифференциальный диагноз широк и включает заболевания со сходным клиническим фенотипом — скарлатину, корь, инфекционный мононуклеоз, синдром Стивенса-Джонсона, ювенильный идиопатический артрит.
Как ставится диагноз и какое лечение?
Диагноз ставят на основании клинических симптомов — лихорадки и наличия 4 из 5 основных критериев. Трудностью на практике является так называемый «неполный» Кавасаки, в котором охвачены только 2-3 основных критерия. В этих случаях ищут как минимум 3 из следующих показателей:
- Альбумин <3,0 г/дл;
- Анемия для соответствующего возраста;
- Повышение АЛТ;
- Тромбоциты после 7-го дня > 450 000 мл;
- Лейкоциты > 15 000 мл;
- Пиурия > 10 лейкоцитов в поле.
Важнейшим инструментальным исследованием для диагностики является эхокардиография. Обращайте внимание на признаки миокардита, перикардиального выпота или изменений в просвете коронарных артерий. Наблюдение проводят при постановке диагноза, через 2 недели и через 6-8 недель после появления лихорадки.
Лечение болезни Кавасаки является актуальным и преследует две цели — максимально быстрое подавление системного воспаления и профилактику коронарных аневризм. Согласно золотому стандарту AHA и CDC, терапию следует начинать в течение первых 10 дней после появления лихорадки.
Первой линией лечения является комбинация внутривенного иммуноглобулина и аспирина. Внутривенный иммуноглобулин вводят однократно в высокой дозе 2 г/кг в виде инфузии в течение 10-12 часов. Его раннее введение до 10-го дня снижает риск аневризм с 25% до менее 5%.
Ацетилсалициловую кислоту вводят в противовоспалительной дозе в острый период — 80-100 мг/кг/сут, разделенной на 4 приема, до купирования лихорадки через 48-72 часа. После купирования лихорадки перейдите на дозу 3–5 мг/кг/день в течение 6–8 недель.
Около 10-20% детей не реагируют на первую дозу внутривенного иммуноглобулина, что проявляется стойкой лихорадкой через 36 часов после введения. В этих случаях вводят вторую дозу иммуноглобулина.
В тяжелых, рефрактерных случаях прибегают к Инфликсимабу – блокатору ФНО-альфа; Анакинра – антагонист рецепторов IL-1; циклоспорин А – используется при резистентности.
Большинство детей полностью выздоравливают. У лиц без коронарных изменений долгосрочный прогноз отличный. Пациентам с аневризмами требуется пожизненное наблюдение у детского кардиолога.
Ссылки:
1. Джон, Пей-Ни и др. «Обновленная информация о диагностике и лечении болезни Кавасаки: научное заявление Американской кардиологической ассоциации». Тираж, об. 150, нет. 23 декабря 2024 г. DOI.org (Crossref),
2. Болезнь Кавасаки: основы практики, предыстория, патофизиология. Октябрь 2024 г. Электронная медицина, https://emedicine.medscape.com/article/965367-overview.
3. Куо, Х.-К. Обновленная информация о диагностике, прогрессе и лечении болезни Кавасаки. Межд. Дж. Мол. наук. 2023, 24, 13948. https://doi.org/10.3390/ijms241813948.