Артериальная гипертония Это ведущий фактор риска для сердечно -сосудистой заболеваемости и смертельных концов во всем мире. Среди различных классов антигипертензивных препаратов диуретики продолжают принимать централизованно благодаря своей проверенной эффективности, низкой стоимости и обширном клиническом опыте. Тем не менее, выбор правильного диуретика не является однозначным и требует ряда отдельных факторов, включая функцию почек, сопутствующие заболевания, возраст и осложнения от жизненно важных органов, вызванных высоким кровяным давлением.
Тиазид и тиазидные диуретики — первая линия в основной гипертонии
Тиазид -диуретики (как гидрохлоротиазид) и Тиазидо -подобные агенты (например, индапамид и хлоталидон) являются одними из наиболее широко используемых лекарств для лечения высокого кровяного давления. Они действуют, блокируя один из основных механизмов для обращения натрия и хлора в почках — так называемые. Na⁺/cl. Это приводит к умеренному, но длительному диурез (увеличение мочевой продукции) и уменьшению объема циркулирующей жидкости в организме. В результате, периферическая сосудистая устойчивость и кровяное давление снижаются. Другими словами, эти препараты не позволяют организму сохранять избыточную соль и воды, что помогает им удалить их через мочу и облегчить нагрузку на систему кровообращения.
Гидрохлоротиазид является одной из наиболее часто используемых диуретиков, особенно в комбинированных таблетках с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина (ARB). Тем не менее, клинические данные показывают, что хлоталидон и индапамид оказывают более сильный и длительный антигипертензивный эффект и более эффективны в профилактике сердечно -сосудистых событий. Именно по этой причине некоторые гиды сегодня рекомендуют использовать хлоталидон в качестве предпочтительного представителя группы.
- Когда показаны тиазиды:
- У пожилых людей с важной гипертонией;
- Как часть комбинированной терапии;
- В гипертонии с сопровождающей остеопении (уменьшите потерю кальция за счет мочи и потенциально помогая ему в организме).
- Ограничения и побочные эффекты:
- Метаболические расстройства — гипокалиемия, гипонатриемия, гипергликемия, гиперрикемия;
- Может нарушать чувствительность к инсулину;
- Не эффективны при тяжелой почечной дисфункции (EGFR
Loop Diuretics — выбор для расширенной почечной сбоя и перегрузки объема
ДиуретикиТакие, как фуросемид, торасемид и буметанид, ингибируют Na⁺-k⁺-2cl⁻ каверопориста в восходящей части петли Henle. Это делает их очень мощными диуретиками с быстрым и коротким эффектом. Их основное применение в контексте гипертонии ограничено конкретными клиническими сценариями, в которых тиазиды неэффективны или неуместны.
- Когда используются диуретики Loop:
- В случаях продвинутой хронической почечной недостаточности (EGFR
- В гипертонии с задержкой жидкости (например, сердечная недостаточность или нефротический синдром);
- В устойчивой гипертонии в сочетании с другими антигипертензивными препаратами.
Фуросемид остается наиболее часто используемой диуретикой петли, но у торасомда более длинный период полураспада и более стабильная фармакокинетика, что делает его более подходящим для контроля хронической гипертонии в некоторых случаях.
- Основные недостатки:
- Повышенный риск расстройств электролита (гипокалиемия, гипомагнесамия);
- Повышенный риск ортостатической гипотонии;
- Короткие действия, требующие нескольких ежедневных доз;
- Возможная активация системы ренин-ангиотензин.
Антагонисты альдостерона — незаменимый при устойчивой гипертонии
Спиронолактон и эппенон являются представителями этой группы, которая блокирует минералокортикоидные рецепторы в дистальном нефроне. Альдостерон — это гормон, который способствует удержанию натрия и воды в организме, тем самым повышая кровяное давление. Его чрезмерная активность связана не только с гипертонией, но и с патологическими изменениями в сосудах, включая фиброз сосудистой стенки и реструктуризацию сердечной мышцы (эффект ремоделирования сердца).
Наиболее сильным доказательством эффективности спиронолактона является устойчивая гипертония, форма гипертонии, при которой артериальное давление остается высоким, несмотря на оптимальное введение по меньшей мере трех различных классов антигипертензивных препаратов, одним из которых является диуретик.
- Клинические признаки:
- Устойчивая гипертония (особенно в гиперальдостеронизме);
- Гипертония с сердечной недостаточностью с сохраненной или уменьшенной фракцией выброса;
- Комбинация с тиазиди, чтобы компенсировать потерю калия, который они часто вызывают.
- Побочные эффекты:
- Гиперкалиемия, особенно в случаях почечной недостаточности или в сопутствующей терапии раас-блокатора (такая как ингибиторы ACE или блокаторы ангиотензин-рецепторов);
- Эндокринные побочные эффекты при спиронолактоне (Gynecomastia, менструальные расстройства);
- У эпплеренона больше селективности, но это дороже.
Выбор диуретики в соответствии с клинической ситуацией
В реальной клинической практике выбор конкретного мочегонного обеспечения должен соответствовать многим факторам. Тиазиды являются отличным выбором в случаях гипертонии легкой до умеренной и сохранившейся почечной функции. При наличии сердечной недостаточности или перегрузки объема (удержание жидкости) предпочтительнее цикла диуретиков, особенно при расширенной почечной дисфункции. Антагонисты альдостерона особенно ценны при устойчивой гипертонии, метаболическом синдроме и подозрении на первичный гиперальдостеронизм.
Часто необходимо сочетание диуретиков с другими антигипертензивными препаратами (такими как ингибиторы ACE, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, блокаторы кальциевых каналов), особенно в случае высокого риска сердечно -сосудистых заболеваний или сопутствующих заболеваний. Тем не менее, тщательный мониторинг электролитов и почечной функции необходим во всех случаях диуретической терапии из -за риска нарушений баланса калия и почечной функции.
Ссылки:
1. Whats Pk, Carey RM, Aronow WS, et al. Руководство ACC/AHA 2017 года для профилактики, обнаружения, оценки и лечения высокого кровяного давления у взрослых. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): E127 -E248.
2. Уильямс Б., Мансия Г., Спиер В. и др. Руководящие принципы ESC/ESH 2018 для управления артериальной гипертонией. Eur Heart J. 2018; 39 (33): 3021–3104.
3. Картер Б.Л., Эрнст М.Е., Коэн Д.Д. Гидрохлоротиазид против хлорталидона: доказательства, подтверждающие их взаимозаменяемость. Гипертония. 2004; 43 (1): 4-9.
4. Сика да. Применение мочегонное средство при заболевании почек. Nat Rev Nephrol. 2012; 8 (2): 100–109.
5. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Устойчивая гипертичность: диагностика, оценка и лечение. Гипертония. 2008; 51 (6): 1403–1419.
6. Вардени О., Миллер Р., Соломон С.Д. Объединенное ингибирование системы неприлизин и ренин -ангиотензин для лечения сердечной недостаточности. Jacc Heart терпит неудачу. 2014; 2 (6): 663–670.
7. Питт Б., Заннад Ф., Ремме В.Дж. и др. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность в патентах с сердечной недостаточностью Sevee. N Engl J Med. 1999; 341 (10): 709–717.
8. Верма С., Гупта М., Маккелви Р.С. Важность диуретического выбора при сердечной недостаточности и гипертонии: торасомд против фуросемида. Может J Cardiol. 2004; 20 (7): 697–704.
9. Vaidya A, Brown JM, Williams JS. Система ренин-ангиотензин-альдостерона и кальций-регуляторные гормоны. J Hum Hypertens. 2015; 29 (9): 515–521.
10. Peacock WF, Irwin C, Amin A, et al. Новая роль антагонистов альдостерона в гипертонии и сердечной недостаточности. Am J Emerg Med. 2007; 25 (8): 917-927.