Как вирусные инфекции могут вызвать гастропарез?
Гастропарез Это нарушение моторики, при котором проглоченная пища дольше задерживается в желудке и медленно попадает в двенадцатиперстную кишку, хотя механических препятствий в пищеварительном тракте нет. После вирусной инфекции задержка опорожнения желудка связана с повреждением нервных путей, координирующих сокращение и расслабление мышц желудка. Могут поражаться как волокна блуждающего нерва, так и нейроны нервных сплетений между мышечными слоями стенки желудка (энтеральная нервная система). Повреждение может быть результатом прямого поражения нервных клеток вирусом или воспалительной реакции после инфекции, которая нарушает регуляцию нервной системы и приводит к задержке опорожнения желудка.
После вирусной инфекции могут возникнуть изменения в клетках и нервных структурах, обеспечивающих двигательный ритм желудка. Интерстициальные клетки Кахаля задают последовательность сокращений, а нейроны кишечной нервной системы выделяют такие медиаторы, как ацетилхолин, серотонин, вещество Р и оксид азота, влияющие на мускулатуру желудка. При ротавирусной, норовирусной и цитомегаловирусной инфекциях, а также при заболеваниях, вызванных герпесвирусами, воспалительный процесс выявляют в периферических нервных волокнах, в том числе в блуждающих окончаниях. В последние годы описаны также случаи после коронавирусной инфекции, при которых обнаруживалось поражение нервных клеток и повышенное выделение медиаторов воспаления в области стенки желудка. Это нарушает передачу сигналов к гладким мышцам и приводит к нескоординированным сокращениям и задержке прохождения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Как возникает гастропарез после вирусной инфекции?
Гастропарез после вирусной инфекции проявляется вздутием верхней части живота после еды, тошнотой, ощущением тяжести и быстрого насыщения, возникающим даже при небольшом количестве пищи. В некоторых случаях возникает рвота содержимым желудка, при которой желчи нет, так как пища задерживается в желудке и не достигает двенадцатиперстной кишки, где к ней присоединяются желчные выделения. Задержка опорожнения желудка может привести к потере веса при недостаточном приеме пищи. Эти проявления усиливаются при употреблении более объемной, жирной или богатой клетчаткой пищи, что еще больше продлевает пребывание пищи в желудке.
Диагноз ставится не только на основании жалоб. Первым делом необходимо исключить механическое препятствие движению пищи, например, язву, опухолевый процесс или сужение в области выходного отверстия желудка. Это оценивается с помощью эндоскопии, которая показывает состояние внутренней поверхности желудка и остается ли в нем пища, несмотря на предшествующее голодание, необходимое при подготовке к исследованию. Когда при такой эндоскопии обнаруживаются остаточное содержимое, это указывает на задержку опорожнения желудка.
Для более точной оценки можно использовать сцинтиграфию желудка, которая отслеживает, какое количество проглоченной пищи остается в желудке через определенный период. Метод применяется в основном в специализированных отделениях ядерной медицины и не во всех случаях является обязательным. Также иногда применяют электрогастрографию для оценки ритма перистальтики желудка, а также капсульную эндоскопию для отслеживания движения пищи по пищеварительному тракту.
Гастропарез после вирусной инфекции обычно протекает легче, чем при диабете, но симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Диагноз часто запаздывает, поскольку симптомы предполагают временный желудочный дискомфорт после прохождения инфекции и интерпретируются как остаточные проявления воспалительного процесса, а не как самостоятельное нарушение моторики желудка.
Как лечат гастропарез после вирусных инфекций и можно ли предотвратить хронизацию?
Лечение направлено на облегчение жалоб, улучшение перистальтики желудка и адаптацию питания к задержке опорожнения желудка. Речь идет не только об уменьшении тошноты и рвоты. Основная цель – восстановить скоординированные сокращения стенки желудка, которые продвигают пищу в двенадцатиперстную кишку.
В отдельных случаях назначают препараты, ускоряющие опорожнение желудка за счет усиления действия ацетилхолина или стимуляции серотониновых рецепторов, участвующих в моторике желудочной стенки. Некоторые из этих препаратов уменьшают распад ацетилхолина в нервных соединениях стенки желудка. Существуют также лекарства, которые достигают прокинетического эффекта (усиления сокращений стенки желудка, которые продвигают пищу вперед), воздействуя на сигналы, связанные с оксидом азота, в гладких мышцах. Эти препараты включают антагонисты дофамина и агонисты рецепторов серотонина 5-HT4 (группы препаратов, ускоряющих опорожнение желудка) и используются с осторожностью, поскольку могут повлиять на сердечный ритм и нервную проводимость.
Питание играет важную роль при гастропарезе. Рекомендуется принимать небольшими порциями, чаще распределять в течение дня, а пища готовится легче и легче переваривается желудком. В некоторых случаях полезно протирать его и пить больше жидкости во время еды. В более длительных случаях можно включать жидкую пищу, обеспечивающую необходимые калории и питательные вещества, когда твердая пища вызывает дискомфорт или дольше задерживается в желудке.
При наличии признаков воспалительного поражения нервных волокон стенки желудка рассматриваются методы лечения, направленные на ограничение воспаления и поддержку функции нервов. Исследования выявили возможность того, что некоторые противовоспалительные препараты, антиоксидантные добавки и витамины могут уменьшить повреждение нервных клеток и способствовать их восстановлению. До сих пор не существует установленной схемы лечения гастропареза после вирусной инфекции с помощью таких методов лечения, но идея содействия восстановлению нервов в стенке желудка активно исследуется.
Прогноз при гастропарезе после вирусной инфекции обычно хороший. Со временем жалобы могут уменьшиться, поскольку нервные волокна частично восстанавливают свои функции и улучшается координация моторики желудка. Подбор правильного питания, подбор препаратов, влияющих на моторику желудка, а также периодический контроль опорожнения желудка помогают быстрее контролировать жалобы и снижают риск перманентного характера проблемы.
Ссылки:
1. Сигурдссон Л., Флорес А., Патнэм П.Е., Хайман П.Е., Ди Лоренцо К. Поствирусный гастропарез: проявления, лечение и исход. J Педиатр. 1997;131(5):751-754. doi:10.1016/S0022-3476(97)70106-9.
2. О, Дж. Х., Ким Ч. Гастропарез после предполагаемого вирусного заболевания: клинико-лабораторные особенности и естественное течение. Мэйо Клин Proc. 1990;65(5):636-642. doi:10.1016/S0025-6196(12)65125-8.
3. Битюцкий Л.П., Сойкан И., МакКаллум Р.В. Вирусный гастропарез: подгруппа идиопатического гастропареза – клинические характеристики и отдаленные результаты. Am J Гастроэнтерол. 1997;92(9):1501-1504. Доступно:
4. Нафтали Т., Ишай Р., Занген Т., Левин А., Занген С. Постинфекционный гастропарез: клинические и электрогастрографические аспекты. J Гастроэнтерол Гепатол. 2007;22(9):1423-1428. doi:10.1111/j.1440-1746.2006.04738.x.
5. Савин-Джонсон К.Н., Пакер К.Д. Гастропарез, вызванный норовирусом. Куреус. 2019;11(12):e6283. doi:10.7759/cureus.6283.