Хронический кашель определяется как кашель, продолжающийся более 8 недель, и является частым симптомом у взрослых старше 65 лет. Его частота увеличивается с возрастом, затрагивая от 10 до 18% пожилого населения. Проблема существенно ухудшает качество жизни, нарушает сон и может привести к социальной изоляции.
В этой возрастной группе диагностический процесс усложняется из-за большого количества сопутствующих заболеваний и полипрагмазии (совместного приема нескольких препаратов). Физиологические изменения, связанные со старением, также затрудняют диагностику – ослабевают как кашлевой рефлекс, так и дыхательная мускулатура.
Каковы основные причины хронического кашля в пожилом возрасте?
Хронический кашель после 65 лет обычно имеет несколько причин одновременно. Наиболее распространенными являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и постназальный затек. Хроническая обструктивная болезнь легких является основной причиной кашля, особенно у курильщиков. Астма может впервые появиться и после 65 лет, хотя при позднем начале бронхолитики часто оказывают более ограниченный эффект.
Бронхоэктатическая болезнь, характеризующаяся необратимым увеличением бронхов, чаще встречается в этой возрастной группе и проявляется продуктивным кашлем и рецидивирующими инфекциями легких. Интерстициальные заболевания легких, в том числе идиопатический легочный фиброз, встречаются преимущественно у пожилых людей и вызывают хронический сухой кашель. Сердечная недостаточность также может проявляться кашлем, особенно в положении лежа.
Лекарственный кашель занимает важное место в дифференциальной диагностике (дифференциации возможных причин). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), широко используемые для лечения гипертонии и сердечной недостаточности, вызывают хронический сухой кашель в 5–35% случаев. Механизм заключается в накоплении брадикинина и вещества Р (веществ, раздражающих дыхательные пути), что делает кашлевой рефлекс сверхчувствительным. Кашель обычно начинается в течение первой недели-шести месяцев после начала терапии и может продолжаться от одной до четырех недель после прекращения приема лекарства.
Гастроэзофагеальный рефлюкс — еще одна важная причина кашля, которая часто остается невыявленной. Физиологические изменения, возникающие с возрастом, включают ослабление нижнего пищеводного сфинктера (мышцы между пищеводом и желудком), задержку опорожнения желудка и снижение выработки слюны. Эти факторы способствуют рефлюксу желудочного содержимого и микроаспирации (вдыханию небольших количеств), которые раздражают дыхательные пути и вызывают кашель. По данным исследований, гастроэзофагеальный рефлюкс обнаруживается в 44% случаев хронического кашля, хотя это не обязательно означает, что он является причиной. Постназальный секрет, связанный с хроническим риносинуситом или аллергическим ринитом, также способствует развитию хронического кашля.
Как диагностируется хронический кашель у взрослых?
Определение причины хронического кашля требует детального обследования. В анамнезе должны быть подробно описаны характер кашля, время его появления, сопутствующие симптомы и принимаемые лекарства. Физикальное обследование включает обследование верхних дыхательных путей, легких и сердечно-сосудистой системы.
Спирометрия – это базовый тест для оценки функции легких и диагностики обструктивных заболеваний легких. В этой возрастной группе при интерпретации результатов теста следует учитывать возрастные изменения функции легких. Рентгенография органов грудной клетки – обязательное обследование для исключения злокачественных процессов и интерстициальных заболеваний легких.
При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс необходимо провести 24-часовое измерение доктор философии (кислотность) в пищеводе или пробное лечение ингибиторами протонной помпы. Новые исследования импеданса (которые измеряют состояние слизистой оболочки пищевода) могут показать, вызван ли кашель гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу. Компьютерную томографию органов грудной клетки проводят при атипичной клинической картине или когда стандартное лечение не помогает.
Каковы варианты лечения хронического кашля?
Терапевтический подход зависит от установленной причины кашля и зачастую требует участия специалистов нескольких областей. При хронической обструктивной болезни легких применяют бронходилятаторы — бета-2-агонисты длительного действия и антихолинергические средства. Ингаляционные кортикостероиды добавляются при тяжелом течении заболевания или частых обострениях. При астме терапия включает ингаляционные кортикостероиды в качестве первой линии лечения в сочетании с бронходилятаторами длительного действия.
Если кашель вызван ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, прекращение приема препарата приводит к исчезновению симптомов. Альтернативой являются антагонисты рецепторов ангиотензина II, которые не вызывают кашля и одинаково эффективны для сердечно-сосудистой системы. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса включает изменение образа жизни, подъем изголовья кровати и фармакотерапию ингибиторами протонной помпы в течение как минимум восьми недель. Современные варианты лечения хронического кашля включают блокаторы кислоты, конкурирующие с калием, которые более эффективно блокируют выработку кислоты, и нейромодуляторы, такие как габапентин или прегабалин, которые снижают чувствительность кашлевого рефлекса при рефрактерном кашле.
В этой возрастной группе лечение должно учитывать другие заболевания и возможные лекарственные взаимодействия. Регулярное наблюдение и модификация терапии по мере необходимости важны для контроля симптомов и улучшения качества жизни.
Ссылки:
1. Абозид Х., Патель Дж., Берни П., Хартл С., Брейер-Кохансал Р., Мортимер К. и др. Распространенность хронического кашля, его факторы риска и популяционный риск в исследовании «Бремя обструктивной болезни легких» (BOLD): многонациональное перекрестное исследование. ЭККлиническая медицина. 2024;68:102423. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102423.
2. Чодик Г., Барер Ю., Блей Хагай Т., Кейдар И., Розенфельд Тепер Г., Копель Х., Беркман Н. Эпидемиология и использование медицинских услуг среди взрослых с хроническим кашлем. Дж. Клин Мед. 2024;13(11):3230. дои: 10.3390/jcm13113230.
3. Морис А.Х., Милквист Э., Биексиене К., Бирринг С.С., Дикпинигайтис П., Рибас К.Д. и др. Рекомендации ERS по диагностике и лечению хронического кашля у взрослых и детей. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136. дои: 10.1183/13993003.01136-2019.
4. Wu J, Ma Y, Chen Y. Хронический кашель, связанный с ГЭРБ: возможный механизм, диагностика и лечение. Фронт Физиол. 2022;13:1005404. doi: 10.3389/fphys.2022.1005404.