Инфекции мочевыводящих путей представляют собой одно из наиболее распространенных бактериальных заболеваний у детей, занимая второе место после инфекций дыхательных путей. Они представляют собой разнородную группу заболеваний от уретрита, цистита до тяжелого пиелонефрита. При инфекциях мочевыводящих путей бактерии поднимаются через уретру по мочевыводящим путям, а иногда бактерии могут присутствовать в мочевыводящих путях, не вызывая воспаления и симптомов — так называемая бессимптомная бактериурия.
Каковы наиболее частые причины инфекций мочевыводящих путей у детей?
В этиологическом спектре инфекций мочевыводящих путей у детей преобладают грамотрицательные микроорганизмы семейства Энтеробактерии. Примерно в 80-90% случаев наиболее распространенной причиной является кишечная палочка.
Уропатогенные штаммы отличаются от нормальной бактериальной флоры наличием специфических образований, кодирующих адгезины, которые позволяют им колонизировать уроэпителий, несмотря на механическое промывание струей мочи.
У новорожденных и детей грудного возраста, а также у детей, подвергающихся частым госпитализациям, нередко выделяют изолированные Клебсиелла виды. и виды энтеробактерий. Протей мирабилис особенно специфичен для мальчиков из-за склонности к колонизации крайней плоти. Он вырабатывает уреазу, которая повышает pH мочи и предрасполагает к образованию струвитных камней.
Какова эпидемиология и патофизиология инфекций мочевыводящих путей у детей?
Инфекции мочевыводящих путей ежегодно поражают примерно 2,4–2,8% детей. К 7 годам частота достигает 8% у девочек и 2% у мальчиков. В первые 3 мес после рождения заболеваемость выше у мальчиков, что часто связано с бактериемией и гематогенным путем распространения. После 6-месячного возраста в статистике доминируют девочки в силу анатомических факторов. Данные CDC подтверждают, что у необрезанных мальчиков риск инфекций мочевыводящих путей в первый год жизни в 4–10 раз выше из-за колонизации препуциального мешка уропатогенами.
Патофизиология инфекций мочевыводящих путей представляет собой сложное взаимодействие между вирулентностью микроорганизма и защитными механизмами хозяина. Более чем в 95% случаев инфекция имеет восходящий характер. Процесс проходит несколько этапов:
- Колонизация — периуретральная зона заселена фекальной флорой;
- Уротелиальная адгезия — бактерии используют свои фимбрии для прикрепления к маннозным или галактозным рецепторам мочевого пузыря;
- Инвазия и размножение — возбудители преодолевают местные защитные механизмы, такие как мукополисахаридный слой мочевого пузыря и антибактериальный эффект мочи;
Регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря является важнейшим защитным фактором. Факторами, способствующими развитию инфекции, являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нарушение мочеиспускания и дефекации, обструктивная уропатия. При недостаточности антирефлюксного механизма мочеточниково-везикального соединения инфицированная моча возвращается в почки. Хронический запор приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря и застою мочи.
Достигая почечной паренхимы, бактериальные эндотоксины инициируют массивную воспалительную реакцию. Высвобождение нейтрофилами лизосомальных ферментов и свободных радикалов приводит к некрозу тканей и впоследствии к фиброзу почек.
Какова клиническая картина?
Клиническая картина инфекций мочевыводящих путей у детей варьирует в зависимости от возраста. У младенцев и детей в возрасте до 2 лет симптомы часто носят системный, а не местный характер. Инфекцию можно легко пропустить. Наиболее частым, а иногда и единственным симптомом является лихорадка без четкого очага. У любого ребенка в возрасте до 24 мес при температуре выше 38,0°С без видимой причины, такой как отит, ангина, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, следует исключить. Специфическими признаками являются изменение цвета и запаха мочи. Другими симптомами в этой возрастной группе являются общее недомогание, раздражительность, вялость, отказ от еды, рвота, диарея.
У детей в возрасте от 2 до 6 лет характерны следующие симптомы:
- Боль в животе – часто дети указывают на околопупочную область, которая может имитировать хирургический живот;
- Дизурические жалобы – жжение или боль при мочеиспускании. Ребенок может плакать или цепляться за тело;
- Изменение привычек – вторичный энурез;
- Частое мочеиспускание – поллакиурия, выделение мочи небольшими порциями через короткие промежутки времени.
У детей старше 6 лет клиническая картина приближается к таковой у взрослых. Характерны надлобковые боли, частые позывы к мочеиспусканию, гематурия, лихорадка, боли в поясничной области, тошнота, общая интоксикация.
Как ставится диагноз?
Диагноз основывается на триаде:
- Клиническое подозрение,
- Лабораторный анализ мочи и
- Микробиологическое подтверждение.
Важное значение имеет исследование простой мочи с осадком и стерильной мочи. Стерильная моча – это первая утренняя моча, которую собирают после туалета в специальный стерильный контейнер для мочи, собирая среднюю струю.
У детей, не имеющих волевого контроля над мочеиспусканием, применяют мочесборники, которые приклеивают к области половых органов. Их применение при инфекциях мочевыводящих путей более ограничено.
Чистая средняя струя применима для детей с развитым волевым контролем, старше 2-3 лет.
Катетеризация мочевого пузыря является золотым стандартом для младенцев. Риск заражения составляет менее 1%. Наиболее точным методом является надлобковая пункция, однако он инвазивный и редко применяется за пределами отделений интенсивной терапии.
Анализы крови исследуют:
- общий анализ крови,
- С-реактивный белок,
- прокальцитонин,
- креатинин и
- мочевина.
Для выявления анатомических аномалий, предрасполагающих к уроинфекциям, применяют УЗИ, цистоуретрографию мочеиспускания, сцинтиграфию с ДМСА.
УЗИ следует проводить любому ребенку с первой фебрильной инфекцией мочевыводящих путей. Он выявляет гидронефроз, почечные аномалии или абсцессы, но не может исключить рефлюкс (ПМР).
Цистографию мочеиспускания проводят при повторном инфицировании мочевыводящих путей или при патологической эхографии после первого инфицирования. Это единственный метод диагностики и классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Сцинтиграфия с ДМСА — наиболее чувствительный метод выявления острого пиелонефрита и наличия позднего рубцевания почек.
Как лечить инфекции мочевыводящих путей у детей?
Терапевтический подход определяется локализацией инфекции, возрастом больного и наличием сопутствующих осложнений. Перед началом лечения следует оценить необходимость стационарного лечения. Показаниями являются возраст менее 2-3 месяцев, клинические признаки сепсиса или выраженная дезориентация, невозможность приема жидкости и лекарств через рот, отсутствие улучшения от амбулаторного лечения, дети с известными тяжелыми аномалиями — единственной почкой, тяжелым гидронефрозом.
ИМП лечат антибиотиками. Цель – быстрая элиминация возбудителя и предотвращение поражения почек.
Первоначально начинают эмпирическое лечение до получения результатов антибиотикограммы. При неосложненном цистите первой линии назначают пероральные цефалоспорины II поколения или нитрофурантоин. При цистите лечение продолжается от 3 до 5 дней, а при лихорадочной инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрите — от 7 до 14 дней. Недавние метаанализы, проведенные в NCBI, показывают, что ранний переход с парентерального введения на пероральный после 48–72 часов отсутствия лихорадки так же эффективен, как и полный внутривенный курс.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей представляют собой серьезную проблему, особенно у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Адекватное потребление жидкости обеспечивает механическое промывание мочевыводящих путей. Необходимо обеспечить регулярную дефекацию, а также хорошие гигиенические привычки – правильное подмывание и отказ от агрессивных косметических средств, раздражающих уретру.
Антибиотикопрофилактика применяется у детей с высоким риском фиброза почек (например, ПМР III-V степени). Обычно 1/3 или 1/4 терапевтической дозы принимают один раз в сутки вечером перед сном. Недавние исследования показали, что длительная профилактика снижает риск рецидивов, но увеличивает риск развития резистентных штаммов.
Ранняя диагностика в условиях неотложной помощи и правильный подбор антибиотика имеют решающее значение для сохранения функции почек у детей. Как врачи, мы должны быть внимательны к любой «нечеткой лихорадке», чтобы обеспечить долгосрочное здоровье наших маленьких пациентов.
Ссылки:
1. Барола, Синдху и др. «Инфекции мочевыводящих путей у детей». StatPearls, StatPearls Publishing, 2025. PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599548/.
2. Инфекция мочевых путей у детей: основы практики, предыстория, патофизиология. Декабрь 2025 г. Электронная медицина, https://emedicine.medscape.com/article/969643-overview.
3. Кеннет Б. Робертс, Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей, Руководящий комитет по улучшению качества и управлению; Инфекция мочевыводящих путей: Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению первичной ИМВП у младенцев и детей с лихорадкой в возрасте от 2 до 24 месяцев. Педиатрия, сентябрь 2011 г.; 128 (3): 595–610. 10.1542/пед.2011-1330