Инфаркт миокарда остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в пожилом возрасте, причем заболеваемость резко возрастает после 65 лет. Однако у пожилых людей симптомы сердечного приступа часто отличаются от характерных болей и дискомфорта в груди, что затрудняет своевременную диагностику и увеличивает риск тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода. Распознавание атипичных проявлений инфаркта миокарда является залогом ранней диагностики и своевременного лечения в этой возрастной группе.
Почему инфаркт миокарда атипично возникает в пожилом возрасте?
С возрастом происходят изменения, которые объясняют, почему боль при инфаркте миокарда часто отсутствует. Ноцицепторы (болевые рецепторы) в сердечной мышце уменьшаются, что ослабляет ощущение боли при ишемии. Изменяется и вегетативная нервная система, так как нервные окончания в миокарде атрофируются и меньше передают нервные импульсы. Поэтому при ишемии не всегда наблюдаются обычные реакции организма на недостаток кислорода, такие как учащение пульса и повышение артериального давления. Диабетическая нейропатия поражает нервы, передающие информацию о боли от сердца к центральной нервной системе, и еще больше притупляет ощущение боли при ишемии.
Ухудшение мыслительных процессов у части пожилого населения затрудняет описание симптомов и общение с врачами. При полипрагмазии (одновременном применении нескольких лекарств), особенно при применении обезболивающих, психотропных препаратов и антиаритмических средств, симптомы инфаркта могут оставаться незамеченными или проявляться атипично. Хроническое воспаление и эндотелиальная дисфункция (повреждение внутренней оболочки сосудов) при старении приводят к распространенному атеросклерозу по всей длине коронарных артерий, а не к изолированным сужениям – вместо резкой боли за грудиной боль слабая или полностью отсутствует.
Снижение физической активности в пожилом возрасте означает, что ишемия миокарда не провоцируется обычной физической нагрузкой и не проявляется болями при нагрузке. Поэтому инфаркт может возникнуть при минимальной нагрузке или в состоянии покоя, без предшествующих симптомов. Атрофия миокарда и фиброзные изменения сердечной мышцы дополнительно изменяют проводимость электрических импульсов и сократимость сердечной мышцы в условиях кислородного голодания. Все эти факторы объясняют, почему у пожилых людей классические проявления инфаркта миокарда часто отсутствуют или существенно изменяются.
Как проявляется инфаркт миокарда при отсутствии типичной боли в груди?
Примерно 30–40% инфарктов миокарда у пожилых людей возникают без типичной боли за грудиной, описываемой как давящая или сжимающая. Вместо этого внезапная одышка (одышка) может наблюдаться как единственный симптом острой дисфункции левого желудочка и развития отека легких. Одышка может возникнуть внезапно, даже при минимальной физической нагрузке или в состоянии покоя, и ее часто ошибочно принимают за обострение уже существующей сердечной недостаточности или заболевания легких.
Синкопе (внезапная кратковременная потеря сознания) или состояние с недомоганием и ощущением скорого обморока могут быть единственным проявлением инфаркта миокарда, особенно когда он возникает на фоне тяжелых нарушений ритма, таких как желудочковая тахикардия или полная атриовентрикулярная блокада (полное прекращение проведения импульсов от предсердий к камерам), а также при выраженном снижении артериального давления вследствие кардиогенного шока. Потеря сознания в этих случаях обусловлена резким уменьшением количества крови, перекачиваемой сердцем в мозг, и может быть кратковременной или более длительной в зависимости от степени нарушения кровообращения.
Внезапная дезориентация и бред встречаются примерно в 15-20% случаев инфаркта миокарда у пожилых людей и обусловлены снижением притока крови к мозгу вследствие нарушения насосной функции левого желудочка при острой ишемии или некрозе миокарда. Резкое изменение психического статуса может варьировать от легкой спутанности сознания до выраженного делирия с галлюцинациями и выраженным психомоторным возбуждением, что часто ошибочно принимают за неврологическое или психиатрическое заболевание вместо острого коронарного синдрома.
В клинической картине могут доминировать боли в эпигастрии (боль в верхней средней части живота, ниже грудины) и тошнота, особенно при инфарктах, поражающих нижнюю часть левого желудочка сердца, лежащую на диафрагме. Из-за этого состояние ошибочно принимают за заболевание пищеварительного тракта, например, гастрит, язвенную болезнь или холецистит. Прогрессирующая слабость и необъяснимая утомляемость, иногда сопровождающиеся обильным потоотделением и бледностью, могут быть единственными проявлениями инфаркта миокарда без боли в груди.
В ряде случаев у пожилых людей описываются боли или дискомфорт, которые ощущаются в нижней челюсти, шее, спине между лопатками или в одной или обеих руках, без ведущей боли в груди. Такая локализация может указывать на скелетно-мышечную или неврологическую проблему и задерживать распознавание инфаркта. Появление ранее не выявлявшихся нарушений ритма, таких как мерцательная аритмия или частые преждевременные сокращения камер (экстрасистолы), также может быть единственным проявлением инфаркта миокарда.
Как атипичные симптомы инфаркта усложняют диагностический процесс в пожилом возрасте?
Изменения электрокардиограммы у пожилых людей требуют тщательной оценки, поскольку у некоторых из них уже до инфаркта имеются нарушения проведения электрических импульсов в сердце (например, бедренная блокада). Это может маскировать новые признаки поражения сердечной мышцы при текущем сердечном приступе. В таких случаях труднее установить, появился ли новый патологический зубец Q, указывающий на уже произошедший некроз миокарда, или подъем сегмента ST на электрокардиограмме, что является характерным признаком острого инфаркта миокарда.
Маркеры крови, указывающие на поражение сердечной мышцы, например тропонин, сохраняют свою диагностическую ценность. При хронической почечной недостаточности, которая часто встречается у пожилых людей, уровень тропонина в крови может постоянно повышаться даже без сердечного приступа, что затрудняет оценку того, произошел ли инфаркт миокарда. Поэтому одноразового исследования недостаточно. Повторное измерение через несколько часов необходимо для определения того, повышается ли значение тропонина, что характерно для острого инфаркта миокарда.
Дифференциальный диагноз (отличение одного заболевания от других со схожими симптомами) включает широкий спектр состояний, таких как тромбоэмболия легочной артерии при острой одышке, сепсис в состоянии спутанности сознания, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при болях в эпигастрии и расслоение аорты при болях в спине, распространяющихся на другие области. Наличие множественной сопутствующей патологии в пожилом возрасте затрудняет оценку, так как симптомы инфаркта миокарда могут проявляться одновременно с проявлениями других острых или хронических заболеваний, характерных для этого возраста, и затруднять его распознавание.
Своевременное распознавание атипичных проявлений требует повышенного внимания при любом внезапном ухудшении состояния в пожилом возрасте, особенно при наличии таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и нарушения липидного профиля. При подозрении на инфаркт миокарда следует незамедлительно провести электрокардиограмму и определение тропонина. Знание особенностей сердечного приступа в пожилом возрасте способствует ранней диагностике и своевременному лечению.
Ссылки:
1. А.И.Мбайдин Л.Р., Касайме Р., Касайме Р., Аль-Али Х., Аль-Абидалразаг М., Атье С., Заглул А.А. Типичные и атипичные проявления инфаркта миокарда: симптомы и связанные с ними факторы риска. Катар Мед Дж. 2025;2025(2):41. doi: 10.5339/qmj.2025.41.
2. Хан И.А., Карим Х.М.Р., Панда К.К., Ахмед Г., Наяк С. Атипичные проявления инфаркта миокарда: систематический обзор сообщений о случаях заболевания. Куреус. 2023;15(2):e35492. дои: 10.7759/cureus.35492.
3. Гросметр П., Ле Вавассер О., Яшу Э., Кортиал Ю., Джейкоб Х., Мейран С. и др. Значение атипичных симптомов для диагностики и лечения инфаркта миокарда у пожилых пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи. Арка Кардиоваск Дис. 2013;106(11):586-92. doi: 10.1016/j.acvd.2013.04.010.
4. Брагиери Л., Бадван О.З., Скоза В., Фарес М., Менон В. Оценка повышения тропонина у пациентов с хронической болезнью почек и подозрением на острый коронарный синдром. Клив Клин, J Med. 2023;90(8):483-489. doi: 10.3949/ccjm.90a.23012.