Плевральный выпот представляет собой скопление жидкости в плевральной полости, то есть в узком пространстве между двумя листками оболочки (плеврой), покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки. В нормальных условиях в этой полости находится всего несколько миллилитров жидкости, что уменьшает трение между поверхностью легкого и внутренней поверхностью грудной стенки при каждом вдохе. В нормальном состоянии жидкость в плевральной полости постоянно образуется и реабсорбируется, поддерживая баланс между этими двумя процессами. Когда этот баланс нарушается, жидкость начинает скапливаться и ограничивать расширение легких. В пожилом возрасте особенно часто встречается плевральный выпот, причем даже умеренное количество жидкости вызывает сильную одышку, поскольку легкие уже имеют меньший объем для газообмена из-за возрастных изменений легочной ткани.
Что вызывает скопление жидкости в плевральной полости?
Причины плеврального выпота делятся на две основные группы в зависимости от механизма образования жидкости. В первая группа плевра не повреждается, а жидкость перемещается в плевральную полость за счет изменения давления внутри сосудов. Кровяное давление в капиллярах (гидростатическое давление) выталкивает жидкость через стенку сосуда, а белки крови удерживают ее обратно в сосуд (онкотическое давление). При повышении гидростатического давления или снижении концентрации белков в крови жидкость перемещается в плевральную полость и образуется транссудат (бедная белком плевральная жидкость). Ведущей причиной транссудативного плеврального выпота у пожилых людей является застойная сердечная недостаточность, при которой повышенное давление в легочных венах выталкивает жидкость через стенку сосуда в плевральную полость.
Цирроз печени и нефротический синдром также приводят к образованию транссудата. При циррозе печени печень не вырабатывает достаточно альбумина, а при нефротическом синдроме почки выделяют его с мочой. В обоих случаях концентрация белков в крови падает, онкотическое давление ослабевает, и жидкость покидает сосуды, так как удержать ее в них уже нечем.
Вторая группа причин ибо выпот связан с повреждением самой плевры. При пневмонии, туберкулезе или опухолевом процессе воспаление разрушает плотные связи между клетками стенки капилляров в плевре, через образовавшиеся щели проходят белки, клетки и жидкость, а в плевральной полости скапливается экссудат (плевральная жидкость, богатая белками и клеточными элементами).
У взрослых старше 65 лет тремя наиболее частыми причинами экссудативного плеврального выпота являются пневмония (парапневмонический выпот), злокачественные новообразования (в основном рак легкого и молочной железы) и легочная тромбоэмболия. Туберкулез остается частой причиной экссудативного выпота в регионах с высокой заболеваемостью этой инфекцией. В ретроспективном исследовании Медицинский центр Зив (Израиль, 2024) у 391 госпитализированного взрослого человека старше 65 лет, перенесшего торакоцентез (пункция плевральной полости для извлечения жидкости), сердечная недостаточность составила 46% выпотов, легочные инфекции — 25%, злокачественные новообразования — 12%.
Как различают два типа плеврального выпота?
Ключевым моментом в диагностике является дифференциация транссудата от экссудата, поскольку от этого зависят дальнейшие исследования и лечение. Критерии Лайта, введенные в 1972 году и одобренные в современных руководствах, остаются основным инструментом для этой цели. При торакоцентезе одновременно берут образец плевральной жидкости и образец крови и сравнивают значения белка и лактатдегидрогеназы (фермента, повышение уровня которого отражает повреждение клеток) в двух образцах. Выпот классифицируется как экссудат при наличии хотя бы одного из следующих трех показателей:
- Концентрация белка в плевральной жидкости составляет более 50% от концентрации белка в крови;
- Концентрация лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости составляет более 60% крови;
- Концентрация лактатдегидрогеназы только в плевральной жидкости превышает 66% предельно допустимого значения этого фермента в крови в норме.
Чувствительность критериев Лайта (доля экссудатов, которые критерии указывают правильно) достигает 98%, однако у взрослых, принимающих диуретики, около 25–30% транссудатов ошибочно классифицируются как экссудаты. Причина в том, что диуретики вытягивают из плевральной полости воду, но не находящиеся в ней белки, поэтому концентрация протеин- и лактатдегидрогеназы в оставшейся жидкости повышается и значения ложно соответствуют критериям экссудата.
Когда критерии Лайта относят выпот к экссудату, но клиническая картина указывает на транссудат (например, при сердечной недостаточности, лечившейся диуретиками), концентрацию альбумина измеряют одновременно в крови и в плевральной жидкости. Если содержание альбумина в крови более чем на 1,2 г/дл выше, чем в плевральной жидкости, выпот является транссудатом. Еще одним полезным индикатором является NT-proBNP, белок, который высвобождается сердечной мышцей при повышении давления в полостях сердца. Значение NT-proBNP в плевральной жидкости более 1500 пг/мл подтверждает, что выпот обусловлен сердечной недостаточностью. УЗИ грудной клетки особенно полезно для обнаружения небольших выпотов и для руководства пункцией, так как позволяет в реальном времени определить точное место и глубину введения иглы, что снижает риск таких осложнений, как пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость при повреждении иглой легкого).
Почему плевральный выпот более опасен в пожилом возрасте?
Накопление даже умеренного количества жидкости в плевральной полости в пожилом возрасте может привести к значительной одышке, снижению физической активности, увеличению риска падений, поскольку легкие уже имеют меньший объем для газообмена из-за возрастных изменений легочной ткани. По данным исследования Медицинский центр Зив Годовая выживаемость при плевральном выпоте, вызванном злокачественным новообразованием (карцинома легкого, молочной железы или другого органа с метастазами в плевру), составляет менее 20%, а при выпоте, вызванном сердечной недостаточностью, составляет около 37%, что делает своевременную диагностику решающим фактором для прогноза.
Парапневмонический выпот (скопление жидкости в плевральной полости при пневмонии) требует пункции сразу же после его установления, поскольку при лабораторном анализе плевральной жидкости выявляется рН ниже 7,2, низкий уровень глюкозы и повышенный уровень лактатдегидрогеназы, выпот определяется как осложненный и без дренирования прогрессирует в эмпиему (гнойное воспаление плевральной полости). При плевральном выпоте, вызванном злокачественным новообразованием, жидкость обычно снова накапливается после однократного торакоцентеза, поэтому прибегают к использованию постоянного плеврального катетера или плевродеза. При плевродезе в плевральную полость вводят склерозирующее вещество (чаще всего медицинский тальк), что вызывает воспалительную реакцию и спайку между двумя плевральными листками, так что между ними не остается пространства, в котором может скапливаться жидкость. Выбор между этими подходами к лечению выпота зависит от ожидаемой выживаемости, общего состояния и скорости повторного накопления жидкости.
При транссудативном плевральном выпоте, вызванном сердечной недостаточностью, лечение направлено на основное заболевание и включает диуретики, ограничение соли и оптимизацию кардиотерапии. Диагностический торакоцентез при двустороннем выпоте при декомпенсированной сердечной недостаточности (ухудшении функции сердца, при котором сердце не может поддерживать достаточный кровоток) не требуется, за исключением случаев, когда выпот является односторонним, не поддается лечению или сопровождается лихорадкой (лихорадкой).
Подробнее о плевральном выпоте можно прочитать в статье Что такое плевральный выпот? | Пульс.бг
Ссылки:
1. Кришна Р., Антуан М.Х., Рудраппа М. Плевральный выпот. В: StatPearls (Интернет). Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2024 г. (обновлено 31 августа 2024 г.). Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/.
2. Гоннелли Ф., Хасан В., Бонифази М., Пинелли В., Бедави Э.О., Порсел Дж.М. и др. Злокачественный плевральный выпот: современное понимание и терапевтический подход. Дыхание Рес. 2024;25:47. doi: 10.1186/s12931-024-02684-7.
3. Чжун М., Ни Р., Чжан Х., Сунь Ю. Анализ клинических характеристик и факторов риска внебольничной пневмонии, осложненной парапневмоническим плевральным выпотом, у пожилых пациентов. БМК Пульм Мед. 2023;23:355. doi:10.1186/s12890-023-02655-w.
4. Ботана Риал М., Перес Палларес Х., Кейс Вьедма Э., Лопес Гонсалес Ф.Х., Порсель Х.М., Родригес М. и др. Диагностика и лечение плеврального выпота. Рекомендации Испанского общества пульмонологии и торакальной хирургии. Обновление 2022. Арх Бронконеумол. 2023;59(1):27–35. doi:10.1016/j.arbres.2022.09.017.
5. Эльшейх А, Бхатнагар М, Рахман НМ. Диагностика и лечение плевральной инфекции. Дышать. 2023;19:230146. doi: 10.1183/20734735.0146-2023.