Классификация гестационной трофобластической болезни

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр состояний, связанных с беременностью. Он развивается из трофобластических элементов бластоцисты, т. е. той части, которая принимает участие в образовании плаценты. Гистологически она включает как доброкачественную (неполная культя виноградной беременности), так и злокачественную формы — инвазивную родинку, хориокарциному, причем лечение различно в зависимости от времени диагностики и вида заболевания.

Эпидемиология

Частота гестационной трофобластической болезни сравнительно невелика — 1/2 на 1000 беременностей при «виноградной» беременности и еще ниже при остальных формах, при этом полная и частичная формы встречаются почти одинаково часто. Хориокарцинома встречается у 3 на 100 000 рождений, а две другие злокачественные формы (ПСТТ и ЭТТ) имеют частоту менее 1 на 100 000 рождений. Риск наиболее высок у женщин в возрасте до 15 и старше 45 лет, а также у тех, кто уже перенес трофобластическое заболевание.

Гистологическая классификация

Гестационная трофобластическая болезнь классифицируется гистологически в зависимости от типа пораженной трофобластической ткани, степени клеточной атипии, наличия инвазии и наличия или отсутствия ворсин хориона.

По этим маркам его делят на следующие виды:

У обоих видов ворсинки хориона сильно раздуты. По внешнему виду ткань напоминает виноград, отсюда и название. Причиной чаще всего является генетическая ошибка при оплодотворении. Уровни гонадотропина человека (β-ХГЧ) очень высоки, поскольку гормон вырабатывается именно трофобластом, и когда он растет, соответственно увеличивается и уровень вырабатываемого гормона. Обе формы имеют потенциал злокачественности, т.е. переходить в злокачественную форму, но при парциальной форме она ниже (ниже 5%).

• Инвазивная родинка (mola hydatidosa destruens) — наблюдается инвазия в подлежащий миометрий, что приводит к выраженным кровоизлияниям. Уровень β-ХГЧ еще выше. Эта форма чаще развивается на фоне предшествующей полной кластерной беременности;

• Хориокарцинома – составляет около 5% всех трофобластических беременностей. Структура ворсин облитерирована, кроме кровоизлияний наблюдается некроз подлежащих тканей. Значения β-ХГЧ чрезвычайно повышены, а измененные клетки обладают высокой способностью к метастазированию, чаще всего и рано в малом тазу и легких;

• Трофобластическая опухоль плацентарной зоны (ПСТТ) — редкая и медленно растущая форма гестационной трофобластической неоплазии. Характеризуется более низким уровнем β-ХГЧ и атипичными маточными кровотечениями после любого типа беременности. Диагноз ставят гистологически. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство (гистерэктомия), в запущенных случаях применяется химиотерапия. Прогноз хороший при раннем выявлении, но неблагоприятный при метастазах. Требуется долгосрочный последующий контроль;

• Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТТ) – еще более редкая форма, которая может появиться спустя долгое время после окончания беременности. Уровни β-ХГЧ не являются надежными диагностическими критериями, диагноз ставится гистологически при наличии определенных клеток. Обычно жалобы связаны с атипичными маточными кровотечениями.

Клиническая классификация

Гестационная трофобластическая болезнь клинически классифицируется как предраковый или злокачественныйв зависимости от риска прогрессирования, инвазивности и необходимости лечения. Это помогает в выборе подходящего терапевтического подхода.

К предраковым формам относятся:

Это аномальные разрастания трофобластической ткани в матке, которые обычно не распространяются за ее пределы, но могут перерасти в злокачественные.

Злокачественные формы, известные как гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН)включать:

• Инвазивная родинка;

• хориокарцинома;

• Опухоль плацентарной площадки (ПСТТ);

• Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТТ).

Эти заболевания могут проникать в окружающие ткани и метастазировать в другие органы. Они могут развиться после любого типа беременности – нормальной, аборта или молярной беременности.

Классификация ФИГО

Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) использовала двухкомпонентную систему классификации злокачественных форм гестационной трофобластической болезни, что способствовало правильному и точному лечению заболевания.

По анатомическому поражению выделяют четыре стадии:

• I стадия – заболевание ограничивается маткой;

• Стадия II – распространяется за пределы матки, но остается в женской репродуктивной системе (например, во влагалище, яичниках);

• III стадия – метастазы в легкие (с поражением половых путей или без него);

• IV стадия – Метастазы в отдаленные органы (печень, головной мозг, почки и др.).

Также была создана прогностическая шкала с целью оценки риска осложнений и выбора точной формы лечения. Факторами риска, которые принимаются во внимание, являются:

1. Возраст;

2. Тип предыдущей беременности – аборт, нормальный или молярный;

3. Прошедшее время с момента последней беременности – чем дольше, тем больше риск;

4. Уровень β-ХГЧ – чем выше, тем больше риск;

5. Размер опухоли;

6. Расположение метастазов;

7. Количество метастазов;

8. Предыдущее неудачное лечение.

Каждый фактор риска имеет разное количество баллов в зависимости от его тяжести, а общее количество баллов определяет риск – низкий при сумме менее 7 и высокий при сумме баллов 7 и выше.

_{Ссылки:}

_{Нган, ХИС, Секл, М.Дж., Берковиц, Р.С., Сян, Ю., Гольфье, Ф., Сехаран, П.К., Брага, А., и Гаррет, А. (2025). Диагностика и лечение гестационной трофобластической болезни: обновление 2025 года. Международный журнал гинекологии и акушерства, 171 (S1), 78–86.}

_{Каннингем Ф.Г., Левено К.Дж., Блум С.Л., Дэш Дж.С., Хоффман Б.Л., Кейси Б.М., Шеффилд Дж.С. Уильямс Акушерство. 26-е изд. Нью-Йорк: МакГроу Хилл; 2022. с. 235–44.}

_{Димитров А., акушерство. София: АРСО; 2020. стр. 237-43.}