Криоглобулинемический васкулит — форма системного сосудистого воспаления, возникающая при отложении криоглобулинов в стенках мелких и средних кровеносных сосудов. Криоглобулины – это иммуноглобулины или иммунные комплексы, которые осаждаются в сыворотке крови при низких температурах и повторно растворяются при нагревании до температуры тела. Хотя эти белки иногда обнаруживаются в лабораторных исследованиях, не приводя к клиническим проявлениям, в определенных условиях эти белки вызывают васкулит с системными проявлениями.
Это состояние чаще всего наблюдается при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, но может также развиваться при аутоиммунных заболеваниях или лимфопролиферативных заболеваниях (опухолевых заболеваниях лимфатической системы, таких как лимфомы и хронический лимфолейкоз). Трудность распознавания криоглобулинемического васкулита, связанная с широким спектром проявлений и необходимостью проведения специфических лабораторных исследований, повышает риск стойкого поражения криоглобулинемического васкулита со стороны почек, кожи и периферической нервной системы.
Что такое криоглобулины и как они приводят к воспалению сосудов?
Криоглобулинемии разделяют на три основных типа в зависимости от типа содержащихся иммуноглобулинов и их поведения в сыворотке:
- Тип I – состоит из моноклонального иммуноглобулина, чаще всего IgM или IgG, и встречается при таких заболеваниях, как множественная миелома или макроглобулинемия Вальденстрема (Вальденстрем);
- Тип II – включает моноклональный IgM, действующий как ревматоидный фактор (узнающий Fc-фрагмент IgG), и поликлональный IgG. Эта разновидность называется смешанной криоглобулинемией и чаще всего связана с криоглобулинемическим васкулитом;
- Тип III – содержит только поликлональные антитела IgM и IgG. Она также попадает в группу смешанной криоглобулинемии, чаще всего возникающей при аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена (синдром Шегрена).Шегрен) или системная волчанка.
При криоглобулинемии II и III типов в крови образуются циркулирующие иммунные комплексы, которые откладываются на стенках мелких и средних кровеносных сосудов. Это приводит к активации системы комплемента, особенно классического пути, что вызывает местное воспаление, повреждение эндотелия и лейкоцитарную инфильтрацию. В результате наблюдаются типичные для васкулита кожные, суставные, неврологические и почечные проявления.
Хроническая инфекция вирусом гепатита С является наиболее частым провоцирующим фактором развития криоглобулинемического васкулита. Вирус перманентно персистирует в клетках печени (гепатоцитах) и лимфоцитах, вызывая стойкий иммунный ответ и стимулируя пролиферацию клональных В-клеток, синтезирующих ревматоидный фактор. Образующиеся антитела связываются с IgG и вирусными антигенами, образуя иммунные комплексы, лежащие в основе криоглобулинемического васкулита.
Каковы клинические проявления криоглобулинемического васкулита?
Классическая триада криоглобулинемического васкулита включает:
- Пальпируемая пурпура – рельефные красновато-фиолетовые пятна на коже, обычно на нижних конечностях;
- Боль в суставах или воспаление суставов – поражение суставов без разрушения хряща;
- Слабость и истощение – распространенные, хотя и неспецифические проявления.
При криоглобулинемическом васкулите изменения кожи могут включать некротические язвы, крапивницу или холодовую пурпуру. Они вызваны воспалением мелких кровеносных сосудов и провоцируются воздействием низких температур.
При криоглобулинемическом васкулите наблюдаются асимметричные нарушения чувствительности и движений конечностей. Это происходит из-за нарушения кровоснабжения нервов вследствие закупорки мелких сосудов, что приводит к ослаблению их функции.
При криоглобулинемическом васкулите поражение почек является одним из наиболее тяжелых осложнений заболевания и включает наличие крови в моче (гематурия), повышенное выделение белка с мочой (протеинурия) и в ряде случаев быстропрогрессирующий гломерулонефрит. При биопсии почек часто выявляют мембранопролиферативный гломерулонефрит с отложениями в клубочках иммунных комплексов, содержащих IgM, IgG и компоненты комплемента.
Иногда поражаются и другие системы органов – желудочно-кишечный тракт, легкие или центральная нервная система. В этих случаях клиническая картина может напоминать другие формы васкулита или быть ошибочно истолкована как инфекция, аутоиммунное заболевание или онкологический процесс.
Как диагностировать и лечить криоглобулинемический васкулит?
Диагноз криоглобулинемического васкулита ставят на основании клинического обследования, лабораторных исследований и результатов биопсии. Подтверждение криоглобулинами сыворотки крови является обязательным для подтверждения заболевания и требует строгого соблюдения условий хранения и обработки пробы. Криопреципитат выдерживают при температуре 4 градуса не менее 72 часов. Кроме того, исследуют уровни компонентов системы комплемента (белкового комплекса, участвующего в иммунной защите) – чаще всего обнаруживают сниженный С4 (фракцию комплемента, активную при воспалительном процессе), тогда как С3 (еще одна основная фракция, имеющая аналогичную роль в иммунном ответе) обычно в норме или незначительно снижена. Дополнительные результаты лабораторных исследований могут включать:
- Положительный тест сыворотки на ревматоидный фактор;
- Наличие антинуклеарных антител, особенно при аутоиммунных заболеваниях;
- Положительный вирусологический тест на гепатит С, включая определение вирусной нагрузки;
- Показатели поражения почек, такие как повышение креатинина и наличие белка в моче;
- Отклонения от нормы при электрофизиологическом исследовании, указывающие на поражение периферических нервов.
Биопсия кожи или почек часто проводится для подтверждения наличия васкулита и демонстрации отложения иммунных комплексов в тканях.
Лечение криоглобулинемического васкулита определяется тяжестью клинической картины и наличием основной инфекции. При более легком течении и хронической инфекции гепатита С начинают прямую противовирусную терапию. При более тяжелых формах заболевания применяют комбинированный терапевтический подход, направленный на подавление воспаления и реакции иммунной системы, с применением глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, таких как ритуксимаб, избирательно снижающий количество В-клеток. В тяжелых и опасных для жизни случаях васкулита также может быть использован плазмаферез (процедура, при которой часть плазмы удаляется из крови для устранения аутоантител и криоглобулинов).
Ссылки:
1. Терьер Б, Крастинова Е, Мари И и др. Лечение неинфекционного смешанного криоглобулинемического васкулита: данные 242 случаев, включенных в исследование CryoVas. Кровь. 2012;119(25):5996–6004. doi: 10.1182/кровь-2011-12-396028.
2. Де Вита С., Квартуччо Л., Изола М. и др. Рандомизированное контролируемое исследование ритуксимаба для лечения тяжелого криоглобулинемического васкулита. Ревмирующий артрит. 2012;64(3):843–853. doi:10.1002/арт.34331.
3. Снеллер М.К., Ху З., Лэнгфорд, Калифорния. Рандомизированное контролируемое исследование ритуксимаба после неэффективности противовирусной терапии криоглобулинемического васкулита, связанного с вирусом гепатита С. Ревмирующий артрит. 2012;64(3):835–842. doi:10.1002/арт.34322.
4. Пушелон С., Висентини М., Эмми Дж. и др. Лечение невирусного смешанного криоглобулинемического васкулита, рефрактерного к ритуксимабу: европейское совместное исследование и обзор литературы. Аутоиммун Ред. 2022;21(4):103034. doi:10.1016/j.autrev.2022.103034.