Медь является важным микроэлементом, необходимым для функционирования ряда ферментов в организме. Его дефицит вызывает тяжелые неврологические нарушения, напоминающие клиническую картину дефицита витамина B12. Хотя заболевание встречается редко, в последние двадцать лет оно диагностируется чаще, в основном после бариатрических операций, таких как желудочное шунтирование, и при чрезмерном приеме добавок цинка.
Как дефицит меди повреждает нервную систему?
Медь входит в состав таких ферментов, как цитохром С-оксидаза и супероксиддисмутаза, которые поддерживают нормальное функционирование митохондрий и защищают клетки от окислительного стресса. При дефиците меди нарушается процесс миелинизации, поскольку микроэлемент необходим для образования фосфолипидов в миелиновой оболочке. Дефицит меди поражает преимущественно спинной мозг, где разрушается миелин в участках, контролирующих положение тела в пространстве и произвольные движения. Симптомы дефицита меди практически идентичны симптомам подострой комбинированной дегенерации дефицита витамина В12, что затрудняет распознавание заболевания.
Дефицит меди приводит и к повреждению периферических нервов, нарушая транспорт веществ по аксонам и функцию митохондрий. Нервные волокна, отвечающие за ощущения, поражаются раньше, чем за движение, поэтому первыми симптомами являются парестезии в конечностях. При длительном дефиците меди повреждаются и мотонейроны, что приводит к мышечной слабости и атрофии.
Каковы основные причины дефицита меди?
Наиболее распространенной причиной дефицита меди на сегодняшний день является операция желудочного шунтирования Y-петлей. Ру. После этой операции всасывание меди в начальном отделе тонкой кишки резко падает, а сниженное питание еще больше ограничивает поступление микроэлемента. Симптомы обычно появляются между шестью месяцами и десятью годами после вмешательства, при этом дефицит меди наблюдается у 10–28% прооперированных в первые годы.
Второй важной причиной является чрезмерное потребление цинка в виде пищевых добавок или кремов для фиксации зубных протезов, содержащих полиакрилат цинка. Цинк и медь всасываются в кишечнике по общему механизму: цинк индуцирует синтез металлотионеина (металлосвязывающего белка) в клетках кишечника. Металлотионеин имеет более высокое сродство к меди, чем цинк, и удерживает ее в клетках, блокируя ее попадание в кровь. Описаны случаи выраженного дефицита меди при длительном применении цинксодержащих стоматологических препаратов, иногда с летальным исходом.
Другие менее распространенные причины дефицита меди включают синдромы мальабсорбции, такие как целиакия и болезнь Крона, длительное лечение хелатирующими агентами (препаратами, которые связывают и выводят металлы из организма), а также редкие генетические мутации, которые ухудшают всасывание и распределение меди в организме. У новорожденных болезнь Менкеса — наследственное заболевание с тяжелым дефицитом меди и прогрессирующим ухудшением состояния нервной системы.
Как клинически проявляется медьдефицитная нейропатия?
Неврологическая симптоматика при меддефицитной невропатии развивается постепенно. Вначале появляются сенсорные нарушения в нижних конечностях в виде парестезий и снижения чувства вибрации. Поражение структур спинного мозга, отвечающих за восприятие положения тела в пространстве, приводит к сенсорной атаксии с нарушением координации, шаткостью походки, особенно в темноте или с закрытыми глазами.
По мере обострения заболевания развивается спастическая параплегия (паралич нижних конечностей с повышением мышечного тонуса) вследствие разрушения миелина в участках спинного мозга, ответственных за произвольные движения. Появляются ригидность мышц, гиперрефлексия и патологические рефлексы. Изменения крови включают анемию с увеличением объема эритроцитов и снижением количества нейтрофилов, часто возникающую за несколько месяцев или лет до неврологических проявлений заболевания. Когда анемия и нейтропения сочетаются с миелопатией, всегда следует проверять уровень меди в организме.
Диагноз медной нейропатии ставится путем определения уровня в крови меди и церулоплазмина (основного белка-переносчика меди в плазме, синтезируемого в печени), который обычно ниже нормы. Магнитно-резонансная томография спинного мозга показывает характерный гиперинтенсивный сигнал в задних отделах спинного мозга в виде перевернутой буквы V. Электромиография устанавливает поражение аксонов чувствительных и двигательных нервов. Дефицит витамина B12 необходимо исключить, поскольку симптомы обоих заболеваний практически идентичны, а иногда возникают одновременно.
Лечение предполагает прием солей меди внутрь или внутривенно. При пероральном приеме доза обычно составляет от 2 до 8 миллиграммов меда в день. В тяжелых случаях или при нарушении кишечной абсорбции от 2 до 4 миллиграммов вводят внутривенно ежедневно в течение шести дней с последующим продолжением перорального приема. Если причиной дефицита меди является интоксикация цинком, первым делом необходимо прекратить прием цинка.
Нервная система восстанавливается медленно и не полностью, особенно при длительном дефиците меди, когда уже произошло необратимое повреждение миелина и нервных структур. Анемия и нейтропения проходят в течение нескольких недель, тогда как нейропатия может частично сохраняться. В систематическом обзоре опубликованных случаев только 24 процента показали улучшение после лечения и только 5 процентов полностью вернулись в состояние, предшествовавшее заболеванию. Парестезии и сенсорные нарушения обычно проходят лучше, чем слабость и паралич, а миелопатия часто оставляет необратимые последствия.
Профилактика имеет ключевое значение для групп риска. После желудочного шунтирования рекомендуется регулярный контроль уровня меди в крови и при необходимости профилактический прием препаратов меди. Следует избегать неконтролируемого приема высоких доз добавок цинка без консультации с врачом. Раннее выявление заболевания может предотвратить необратимые неврологические повреждения.
Ссылки:
1. Амин А., Хури Н., Лакайо М., Костанян С. Невропатия, вызванная дефицитом меди, после бариатрической хирургии, замаскированная под демиелинизирующее заболевание: клинический случай. Куреус. 2022;14(2):e22705. doi:10.7759/cureus.22705.
2. Осадчий В., Ван Антверпен С.Н., Фреденбург Дж. Цинк-индуцированная медно-дефицитная миелоневропатия, маскирующаяся под паранеопластический синдром: клинический случай. Куреус. 2025;17(4):e82995. doi:10.7759/cureus.82995.
3. Кумар Н., Крам Б., Петерсен Р.К., Вернино С.А., Альског Дж.Е. Медьдефицитная миелопатия. Арх Нейрол. 2004;61(5):762-766. doi:10.1001/archneur.61.5.762.
4. Джоши С., МакЛарни М., Абрамофф Б. Миелопатия, связанная с дефицитом меди, через 40 лет после тощей подвздошного шунтирования. Серьезные случаи спинного мозга. 2019;5:104. doi: 10.1038/s41394-019-0249-x.