Менингит — острое воспаление защитных оболочек головного и спинного мозга (оболочек мозга), вовлекающее лептоменинги (мягкую мозговую оболочку и паутинную оболочку) и заполненное жидкостью субарахноидальное пространство. В педиатрической практике это состояние остается одной из наиболее серьезных диагностических и терапевтических проблем из-за высокого риска смертности и стойких неврологических последствий.
Какова этиология заболевания?
Этиологические агенты в основном делятся на бактериальные, вирусные, грибковые и неинфекционные, причем у детей бактериальные и вирусные инфекции составляют более 95% случаев.
Бактериальный менингит — наиболее тяжелая форма, требующая срочного назначения антибиотиков. Возбудители сильно различаются в зависимости от возраста:
- Новорожденные (0-28 дней) – Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B — GBS) является наиболее распространенным агентом, передающимся вертикально от матери во время родов. кишечная палочка (штамм K1) является второй наиболее частой причиной у новорожденных. Листерия моноцитогенная связано с употреблением матерью зараженной пищи или внутриутробным заражением;
- Младенцы и малыши (1 месяц – 5 лет) – Streptococcus pneumoniae. После внедрения конъюгированных вакцин количество случаев заболевания снизилось, но оно остается основной причиной заболевания у непривитых или частично привитых детей. Нейссерия менингитидис — часто связана с эпидемическими вспышками в детских учреждениях. Серогруппы B, C и Да являются наиболее распространенными;
- Дети старше 5 лет и подростки — здесь доминирует Нейссерия менингитидисособенно при тесных социальных контактах в школах и лагерях.
Вирусный менингит обычно протекает легче, но встречается чаще, чем бактериальный. Основными возбудителями являются энтеровирусы – Вирус Коксаки и Эховирус. Другими возбудителями являются вирусы герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2). Они критически важны для новорожденных (ВПГ-2 при рождении), у которых они могут вызвать тяжелый менингоэнцефалит. Вирус ветряной оспы (VZV) – еще один этиологический агент, который может быть осложнением ветряной оспы.
Это чрезвычайно редкие и специфические причины. Микобактерия туберкулеза и грибковые агенты. Туберкулезный менингит протекает подостро и крайне опасно; требует повышенного внимания у детей из групп риска, тогда как грибковые возбудители встречаются почти исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Каков патогенез менингита?
Большинство патогенов (S. pneumoniae, N. meningitidis) первоначально колонизируют носоглотку. Они используют специфические белки (адгезины) для прикрепления к эпителиальным клеткам. Секреция бактериями IgA-протеаз инактивирует местный иммунитет (иммуноглобулин А), что позволяет им пройти через слизистый барьер и попасть в большой круг кровообращения.
Попав в кровоток, бактерии должны уклоняться от иммунного ответа. Большинство менингеальных патогенов обладают полисахаридной капсулой, защищающей их от нейтрофилов и комплемента. Интенсивность бактериемии напрямую связана с риском развития менингита.
Бактерии достигают капилляров сосудистого сплетения или микрососудов головного мозга. Путем специфических взаимодействий с рецепторами они вызывают изменения в плотных соединениях эндотелиальных клеток, что позволяет им проникать в субарахноидальное пространство. Уровни комплемента и иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости чрезвычайно низкие. Это позволяет бактериям бесконтрольно размножаться, достигая очень высоких концентраций.
Патологические изменения вызваны не столько самими бактериями, сколько иммунным ответом хозяина. Под воздействием антибиотиков или естественной гибели бактерий высвобождаются компоненты клеточной стенки. Микроглия и эндотелиальные клетки секретируют провоспалительные цитокины — TNF-α, IL-1, IL-6. Воспаление приводит к отеку мозга, при котором повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, повреждаются нейроны и глия, воспаляются сосуды (васкулиты), что приводит к снижению перфузии и риску возникновения ишемических инсультов.
Какова клиническая картина?
Симптомы менингита варьируются в зависимости от возраста и физиологического развития ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста до 12 месяцев симптомы неспецифичны и их легко спутать с простой вирусной инфекцией или коликами. Характерно изменение поведения – чрезмерная раздражительность или вялость. Ребенок больше плачет, когда его обнимают – так называемая парадоксальная раздражительность. Кроме того, новорожденный отказывается сосать грудь, его рвет и он плохо прибавляет в весе. Признаками повышения внутричерепного давления являются напряженный или засыпанный большой родничок. Может присутствовать высокая температура, но у новорожденных часто наблюдается гипотермия. Характерным симптомом является специфический пронзительный крик, который является сигналом неврологического поражения.
У детей раннего возраста и студентов старше 1-2 лет клиническая картина начинает напоминать таковую у взрослых, но прогрессирует значительно быстрее. Классическая триада — лихорадка, головная боль и ригидность шеи. Характерны светобоязнь и фонофобия – раздражение от света и шума; тошнота и рвота; изменения сознания – спутанность сознания, дезориентация или трудности с пробуждением.
Во время физического осмотра проводятся специальные диагностические тесты:
- симптом Кернига – невозможность полностью разогнуть голень при сгибании ноги в бедре из-за боли и спазма в спине;
- симптом Брудзинского – при пассивном наклоне шеи вперед возникает рефлекторное сгибание в коленных и тазобедренных суставах;
- Симптом Лесажа – при подъеме ребенка под руки он подгибает ноги к животу;
- Симптом треноги – встречается преимущественно у детей. Сидеть ребенок не успевает и откидывается руками, чтобы не упасть. Фигура, образованная руками и телом ребенка, напоминает треножник, что и дало симптому название.
Очень характерный признак — петехиальная и пурпурная сыпь, не бледнеющая при надавливании. Это патогномоничный признак менингококцемии и является показателем молниеносного течения – синдрома Уотерхауза-Фридериксена.
Далее следует продолжение
Ссылки:
1. Тристрам, Дебби и Ной П. Кондамуди. «Менингит.» StatPearls, StatPearls Publishing, 2026. PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459360/.
2. Зайнель, Абдулвахед и др. «Бактериальный менингит у детей: неврологические осложнения, связанные с ними факторы риска и профилактика». Микроорганизмы, вып. 9, нет. 3 марта 2021 г., с. 535. PubMed Central, https://doi.org/10.3390/microorganisms9030535.
3. Такон, Кэтрин Л. и Оливер Флауэр. «Диагностика и лечение бактериального менингита у педиатрического населения: обзор». Международная организация экстренной медицины, том. 2012, 2012, с. 320309. ПабМед Централ,