Мерцательная аритмия представляет собой наиболее распространенную в клинической практике персистирующую аритмию сердца, при этом эпидемиологические данные показывают резкий рост случаев после 65 лет. В возрастной группе старше 80 лет распространенность аритмии выражается двузначными числами и во многих исследованиях достигает 10-17%, а у долгожителей, по данным, — около четверти. Старение населения мира делает это состояние центральной проблемой современной кардиологии пожилых людей, поскольку оно несет в себе значительные риски тромбоэмболических осложнений, хронической сердечной недостаточности и снижения качества жизни.
Патофизиологические механизмы развития мерцательной аритмии в пожилом возрасте характеризуются доминированием специфических процессов, отличных от таковых у людей более молодого возраста. Структурные изменения предсердий включают прогрессирующий фиброз миокарда, поражение проводящей системы и накопление жировой ткани в предсердиях. С возрастом артерии становятся более жесткими и менее эластичными, что затрудняет работу сердца. Левый желудочек перекачивает кровь, преодолевая большее сопротивление, что нарушает его нормальное расслабление между сокращениями и вызывает расширение левого предсердия. Изменяется и электрическая активность в предсердиях — импульсы проводятся медленнее, отдельные отделы реагируют неравномерно, электрические сигналы начинают циркулировать по замкнутым кругам вместо того, чтобы идти по обычному пути. Воспаление, окислительное повреждение клеток и нарушение регуляции нейроэндокринной системы дополнительно создают условия для возникновения аритмии.
Как проявляется мерцательная аритмия в пожилом возрасте?
Симптомы фибрилляции предсердий у пожилых людей часто характеризуются атипичной картиной, что затрудняет раннюю диагностику. Классическое сердцебиение и дискомфорт в груди могут отсутствовать, тогда как на первый план выходят неспецифические проявления, такие как повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, головокружение или ухудшение умственных способностей. Бессимптомная фибрилляция предсердий, выявляемая случайно при электрокардиографии (ЭКГ), особенно часто встречается у взрослых и несет одинаковый риск тромбообразования и эмболических осложнений независимо от отсутствия жалоб.
Ухудшение сопутствующих заболеваний часто является первым проявлением фибрилляции предсердий. Острая сердечная недостаточность с отеком легких может возникнуть внезапно, поскольку камеры недостаточно наполняются кровью во время аритмических сокращений предсердий. Это особенно актуально, когда сердце перекачивает нормальное количество крови при каждом сокращении, но сердечная мышца плохо расслабляется между сокращениями, что характерно для длительной артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других хронических состояний. Инсульт может стать первым осложнением мерцательной аритмии – в значительном числе случаев аритмия диагностируется только после нарушения мозгового кровообращения. Длительное течение аритмии постепенно ограничивает двигательную активность, увеличивает риск падений и приводит к общему ослаблению организма.
Какие факторы повышают риск тромбообразования при мерцательной аритмии?
Определение риска тромбоэмболических осложнений у пожилых людей требует точной оценки по валидированным шкалам, наиболее широко используемой из которых является шкала CHA₂DS₂-VASc. Только возраст старше 75 лет добавляет 2 балла к общему баллу, что автоматически относит эту возрастную группу к категории высокого риска. Дополнительные факторы, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий и сердечная недостаточность, кумулятивно повышают вероятность тромбоэмболических осложнений.
Ежегодная заболеваемость ишемическим инсультом у нелеченных пожилых людей с фибрилляцией предсердий достигает 8–12%, при этом инсульты, вызванные фибрилляцией предсердий, значительно более тяжелые, чем инсульты, вызванные другими причинами. Тромб, образующийся в предсердиях, обычно крупнее, и когда он отрывается и достигает мозга, он блокирует более крупные кровеносные сосуды. Это приводит к образованию обширных участков поврежденной ткани головного мозга с необратимыми неврологическими нарушениями, такими как паралич, нарушения речи или потеря памяти. Риск повторных инсультов также значительно выше при отсутствии соответствующей антикоагулянтной терапии.
Каковы проблемы антикоагулянтной терапии?
Антикоагулянтная терапия у пожилых людей с фибрилляцией предсердий требует баланса между профилактикой тромбоэмболических осложнений и риском кровотечения. Возраст старше 75 лет сам по себе увеличивает риск кровотечений, причем риск внутричерепных кровотечений особенно значителен. С возрастом организм обрабатывает лекарства медленнее и менее эффективно — функция почек снижается, печень сложнее расщепляет лекарства, а полипрагмазия (прием нескольких лекарств одновременно) увеличивает вероятность лекарственного взаимодействия.
Пероральные антикоагулянты прямого действия (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) имеют благоприятный профиль безопасности у пожилых людей по сравнению с антагонистами витамина К. По данным ряда исследований, апиксабан связан с более низким риском больших кровотечений, включая внутричерепные кровотечения, что делает его предпочтительным выбором для ослабленных взрослых. Снижение дозы апиксабана проводится по четким критериям – при наличии хотя бы двух из следующих факторов:
- Возраст старше 80 лет;
- Масса тела ниже 60;
- Или креатинин сыворотки выше 133 мкмоль/л.
Профилактическое снижение дозы за пределами этих критериев не должно применяться, поскольку как более низкие, так и более высокие дозы, чем необходимые, приводят к худшим результатам лечения.
Оценка риска кровотечения с использованием таких шкал, как HAS-BLED, позволяет выявить факторы, повышающие риск кровотечения и на которые можно повлиять. Неконтролируемая артериальная гипертензия, нестабильное МНО (международное нормализованное отношение, индекс свертывания крови) на фоне терапии варфарином и злоупотребление алкоголем повышают риск кровотечений. Этому риску также способствует применение нестероидных противовоспалительных препаратов или антиагрегантов. Особенно высоким риском являются комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов без четких показаний или одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов с антикоагулянтами. Важно подчеркнуть, что высокий риск кровотечения не является противопоказанием к антикоагулянтной терапии, поскольку риск инсульта без лечения более опасен, но требует устранения обратимых причин кровотечения и более строгого контроля за лечением.
Частый вопрос о риске падений у взрослых не должен служить поводом для отказа от антикоагулянтов. Расчеты показывают, что для уравнивания риска внутричерепного кровотечения при падении с риском инсульта без антикоагулянтной терапии взрослому человеку пришлось бы падать около 300 раз в год, что нереально.
Терапевтический подход при мерцательной аритмии у пожилых людей требует индивидуализированной стратегии, при которой следует учитывать не только сердечную аритмию, но и общее состояние, умственные способности и физическую активность. Сотрудничество кардиологов, специалистов по внутренним болезням и врача общей практики дает наилучшие результаты в лечении этого заболевания.
Ссылки:
1. Хиндрикс Г., Потпара Т., Дагрес Н., Арбело Е., Бакс Дж.Дж., Бломстрем-Лундквист С. и др. Рекомендации ESC 2020 года по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, разработанные в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Ромити Г.Ф., Пастори Д., Ривера-Каравака Дж.М., Динг В.И., Гуе YX, Меничелли Д. и др. Соблюдение программы «Лучший уход за фибрилляцией предсердий» у пациентов с фибрилляцией предсердий: влияние на клинические результаты — систематический обзор и метаанализ 285 000 пациентов. Тромб Гемост. 2022;122(3):406-414. дои: 10.1055/а-1515-9630.
3. Пройетти М, Ромити Г.Ф., Ольшанский Б, Лейн Д.А., Лип ГЫХ. Комплексное ведение пациентов с фибрилляцией предсердий по схеме ABC (лучший уход при фибрилляции предсердий): дополнительный вспомогательный анализ исследования AFFIRM. J Am Heart Assoc. 2020;9(10):e014932. дои: 10.1161/JAHA.119.014932.
4. Джоглар Дж.А., Чунг М.К., Армбрустер А.Л., Бенджамин Э.Дж., Чью Дж.Ю., Кронин Э.М. и др. Рекомендации ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 г. по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Дж Ам Колл Кардиол. 2024;83(1):109-279. doi: 10.1016/j.jacc.2023.08.017.
5. Рафф К.Т., Джулиано Р.П., Браунвальд Э., Хоффман Э.Б., Динадаялу Н., Изековиц М.Д. и др. Сравнение эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий: метаанализ рандомизированных исследований. Ланцет. 2014;383(9921):955-962. дои: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.