Дисплазия шейки матки – нарушение созревания и структуры клеток, покрывающих шейку матки, чаще всего в результате персистирующей инфекции типами ВПЧ высокого риска. Гистологически он классифицируется как CIN1, CIN2 или CIN3 в зависимости от тяжести изменений. В то время как легкие изменения (CIN1) часто разрешаются спонтанно, более тяжелые формы (CIN2/3) несут значительно более высокий риск прогрессирования в карциному. на месте или инвазивный рак, если его не лечить.
Раннее выявление рака шейки матки с помощью мазка Папаниколау и кольпоскопии является ключом к предотвращению рака шейки матки. Чаще всего дисплазия возникает в зоне трансформации — зоне, наиболее уязвимой для заражения ВПЧ и последующих предраковых изменений.
Лечение зависит от степени поражения клеток и определяется в соответствии с индивидуальными особенностями женщины и репродуктивными планами. При легкой дисплазии (CIN1) можно подойти выжидательно и повторить цитологическое исследование через 6–12 месяцев. Когда речь идет о более серьезных изменениях, современная медицина предлагает различные процедуры, способные окончательно решить проблему.
Процедуры LEEP/LLETZ
Процедуры LEEP (Процедура петлевого электрохирургического иссечения) и ЛЛЕЦ (Большое петлевое иссечение зоны трансформации) являются идентичными методами иссечения зоны трансформации шейки матки и в основном используются для лечения клеточных изменений высокой степени злокачественности (HSIL, CIN2-3). При них конусообразный или куполообразный фрагмент шейки матки, содержащий участок дисплазии, удаляется посредством тонкой проволочной петли, через которую пропускают высокочастотный электрический ток.
Процедура обычно выполняется амбулаторно под местной анестезией и часто под кольпоскопическим контролем, что позволяет обеспечить точность и минимальное удаление здоровых тканей. Удаленный материал отправляется на гистологическое исследование, которое подтверждает степень поражения, оценивает хирургические границы и исключает инвазивное заболевание.
LEEP/LLETZ предпочтительнее аблятивных методов, поскольку он обеспечивает ткань для гистологии и связан с высоким уровнем успеха и низким уровнем осложнений. Метод рекомендован в качестве терапии первой линии при HSIL/CIN2+ ведущими европейскими и международными профессиональными организациями.
Классическая конизация
Скальпельная конизация (конизация холодным ножом) считается классическим методом конизации шейки матки.
Исторически это была первая методика удаления конусовидной части шейки матки с диагностическими и лечебными целями при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и ранних формах рака шейки матки. В отличие от LEEP/LLETZ, метод не использует электрохирургию, поэтому не вызывает термических артефактов и позволяет проводить более точную гистопатологическую оценку. По этой причине холодная конизация предпочтительна, когда поражение проникает в эндоцервикальный канал, когда требуется больший или более глубокий образец ткани или когда предыдущие процедуры иссечения не привели к чистым краям резекции. Хотя эта процедура связана с такими рисками, как кровотечение, инфекция или стриктура шейки матки, она обычно имеет низкую заболеваемость и сохраняет репродуктивный потенциал, если ее проводить экономно.
Абляционные методы
Аблятивные методы лечения дисплазии шейки матки включают криотерапию, термическую абляцию (также называемую «холодная коагуляция») и лазерная абляция. Эти методы разрушают диспластическую ткань in situ путем применения сильного холода, тепла или сфокусированного луча света без удаления ткани для гистологического исследования.
Криотерапия является наиболее широко используемым методом во всем мире, особенно в регионах с ограниченными ресурсами, тогда как термическая абляция набирает популярность благодаря своим практическим преимуществам, в том числе отсутствию необходимости в криогенном газе.
Абляционные процедуры целесообразны только тогда, когда поражение полностью видно, зона трансформации полностью доступна и инвазивное заболевание надежно исключено. Они технически проще, могут выполняться в амбулаторных условиях и связаны с меньшим риском неблагоприятных акушерских исходов по сравнению с эксцизионными методами. Однако отсутствие тканевого материала для оценки границ резекции или исключения злокачественного новообразования ограничивает их использование при поражениях с эндоцервикальным проникновением, неудовлетворительной кольпоскопией или подозрением на инвазивность.
Риски и ограничения
Как эксцизионные, так и абляционные методы лечения имеют разные преимущества и ограничения, которые важно знать при выборе наиболее подходящего подхода. Эксцизионные методы (LEEP/LLETZ, холодная конизация) позволяют провести точную гистологическую оценку и имеют высокую эффективность при лечении более тяжелых поражений, но связаны с определенными рисками. Наиболее значимые из них связаны с будущими беременностями:
-
Преждевременные роды;
-
Низкий вес при рождении;
-
Преждевременное излитие околоплодных вод.
Риск увеличивается с увеличением объема и глубины удаленной ткани, причем наиболее опасной является холодная конизация. Несмотря на несколько повышенный риск, вполне возможна нормальная беременностьа репродуктивные планы женщины учитываются при выборе вида и объема манипуляции.
Помимо акушерских рисков, существуют общие риски, такие как кровотечение, инфекция, боль и, реже, стеноз (сужение) шейки матки.
Аблятивные методы разрушают измененную ткань на месте, не удаляя ее, что делает их более щадящими для шейки матки и обычно не несут значительного риска для будущих беременностей. Однако из-за отсутствия возможности гистологического исследования материала они не позволяют оценить, полностью ли разрушен очаг поражения, и не могут категорически исключить наличие скрытой инвазивности.
Большинство предраковых изменений можно успешно лечить. Во всех случаях выбор подхода должен быть индивидуальным в зависимости от возраста, репродуктивных планов, характеристик поражения и результатов кольпоскопического исследования.
Ссылки:
1. Хекен, Дж. М., Резничек, Г. А., и Темпфер, CB (2022). Инновационные диагностические и терапевтические вмешательства при дисплазии шейки матки: систематический обзор контролируемых исследований. Раков, 14(11), 2670.
2. Теох Д., Муса Ф., Салани Р., Ха В. и Хименес Э. (2020). Диагностика и лечение аденокарциномы in situ. Акушерство и гинекология, 135 (4), 869–878.
3. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2–3 и аденокарциномы in situ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019. Доступно: