Что такое микроинсульт и какова его патофизиология?
Микроинсультизвестная как транзиторная ишемическая атака, представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения, при котором клинические симптомы полностью исчезают в течение 24 часов, а при визуализации инсульт не выявляется. Несмотря на непродолжительность, состояние требует немедленного реагирования, поскольку высок риск массивного инсульта в последующие дни.
Патофизиологический механизм микроинсульта идентичен таковому ишемического инсульта – кровоснабжение определенного участка мозговой ткани нарушается в результате закупорки артериального сосуда тромбом или эмболом. При микроинсульте эта закупорка кратковременна и проходимость сосуда восстанавливается спонтанно — чаще всего за счет эндогенного фибринолиза (процесс, при котором организм сам разрушает образовавшиеся тромбы, главным образом за счет активации фермента плазмина, разрушающего фибриновую сеть в тромбе) или за счет коллатерального кровотока (перенаправление крови через сосудистые ветви в обход закупорки) — без повреждения ткани головного мозга. Однако в пораженной области происходят изменения клеточного метаболизма и регуляции кровотока, которые делают ее более чувствительной к повторяющимся нарушениям перфузии.
Это делает микроинсульт состоянием, имеющим тревожный прогностический характер. Хотя визуализация не выявила признаков повреждения тканей головного мозга, она указывала на стеноз сонной артерии высокой степени. Исследования показывают, что до 10% случаев развивается массивный инсульт в течение первых 48 часов, а до 20% — в течение трех месяцев. Поэтому транзиторную ишемическую атаку следует воспринимать не как изолированное заболевание, а как событие с высоким риском последующего инсульта.
Как распознается микроинсульт?
Клиническая картина микроинсульта зависит от пораженного участка головного мозга и включает внезапно возникающие неврологические расстройства, такие как:
- Слабость или онемение одной половины тела;
- Потеря речи или понимания речи;
- Преходящее помутнение зрения или двоение в глазах;
- Головокружение или потеря равновесия.
Особенностью микроинсульта является то, что к моменту медицинского обследования эти симптомы полностью исчезают, что иногда приводит к ложному занижению оценки. Чтобы этого избежать, важно при первых проявлениях речевых нарушений, слабости в конечностях или асимметрии лица немедленно пройти обследование у невролога.
Диагноз требует подтверждения с помощью томографии головного мозга. Компьютерная томография применяется при внезапных неврологических расстройствах, но не всегда выявляет мелкие ишемические очаги. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать эти изменения даже после исчезновения симптомов и рекомендуется во всех случаях транзиторных эпизодов ишемии.
Оценка краткосрочного риска повторного инсульта проводится путем систематического мониторинга таких клинических факторов, как:
- Возраст старше 60 лет;
- Повышение артериального давления при поступлении,
- Клинические проявления, такие как парез или нарушение речи;
- Продолжительность симптомов более 10 минут;
- Наличие сахарного диабета.
После микроинсульта, при высоком риске возникновения инсульта в течение 48 часов, необходима немедленная госпитализация и начало адекватной терапии для предотвращения повторного инсульта в отделении неотложной помощи.
Что такое неотложная помощь при микроинсульте и как предотвратить развитие массивного инсульта?
После исключения внутричерепного кровоизлияния с помощью визуализации начинают лечение, направленное на предотвращение последующего инсульта. К основным направлениям аварийного поведения относятся:
- Антиагрегантная терапия – начать с ацетилсалициловой кислоты, а при риске повторных транзиторных ишемических атак или при высоком риске ишемического инсульта можно временно добавить клопидогрель;
- Контроль артериального давления — в первые часы после микроинсульта не рекомендуется резкое снижение артериального давления, но в последующие дни следует добиться стабилизации ниже 140/90 мм рт.ст.;
- Гиполипидемическая терапия — статины применяют при доказанной дислипидемии (повышении уровня холестерина или триглицеридов в крови) или при установленном атеросклерозе;
- Контроль уровня сахара в крови — при наличии сахарного диабета значения ниже 10 ммоль/л сохраняются в первые дни после микроинсульта;
- Антикоагулянтная терапия — при наличии мерцательной аритмии или других заболеваний сердца, которые могут быть источником эмболии, начало антикоагулянтной терапии обсуждается после оценки риска развития инсульта и кровотечения.
Для выявления возможного источника эмболии применяют ультразвуковую допплерографию сонных артерий и чреспищеводную эхокардиографию. При сужении сонной артерии более 70% каротидную эндартерэктомию (хирургическое удаление атеросклеротической бляшки из внутренней сонной артерии) обсуждают после стабилизации состояния, обычно в течение первых дней.
Важное значение имеет своевременное медицинское вмешательство при микроинсульте. Данные метаанализа показывают, что ранняя диагностика и начало профилактического лечения в течение первых 24 часов могут снизить риск последующего инсульта более чем на 80%.
Ссылки:
1. Истон Дж.Д., Савер Дж.Л., Альберс Г.В. и др. Определение и оценка транзиторной ишемической атаки: научное заявление для медицинских работников от Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта. Гладить. 2009;40(6):2276–2293. doi:10.1161/СТРОКЕАХА.108.192218.
2. Амаренко П., Лавалле П.С., Лабрёш Ж. и др. Годовой риск инсульта после транзиторной ишемической атаки или незначительного инсульта. Медицинский журнал Новой Англии. 2016;374(16):1533–1542. doi: 10.1056/NEJMoa1412981.
3. Джайлз М.Ф., Ротвелл П.М. Риск инсульта на раннем этапе после транзиторной ишемической атаки: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Неврология. 2007;6(12):1063–1072. doi:10.1016/S1474-4422(07)70274-0.
4. Джонстон С.С., Ротвелл П.М., Нгуен-Хуинь М.Н. и др. Проверка и уточнение оценок для прогнозирования очень раннего риска инсульта после транзиторной ишемической атаки. Ланцет. 2007;369(9558):283–292. doi:10.1016/S0140-6736(07)60150-0.