Острый аппендицит остается наиболее распространенной причиной экстренной абдоминальной хирургии у педиатрического населения во всем мире. Несмотря на достижения в области визуализации и лабораторных исследований, раннее выявление заболевания у детей остается серьезной клинической проблемой. Специфика детского возраста — ограниченность возможности сбора анамнеза, атипичное клиническое течение и быстрое прогрессирование до перфорации, иногда может задержать и осложнить постановку клинического диагноза.
Пик заболеваемости острым аппендицитом приходится на второе десятилетие жизни, однако наибольший риск осложнений наблюдается у детей до 5 лет. У них частота перфораций колеблется от 30% до 65%, что объясняется более тонкой стенкой отростка, недоразвитием большого буллы (omentum majus) и частым совпадением симптомов с распространенными детскими заболеваниями, такими как гастроэнтерит и мезентериальный лимфаденит.
Как возникает аппендицит?
Основной причиной возникновения острого аппендицита остается непроходимость просвета аппендикса. Однако у детей причины этой обструкции сильно различаются в зависимости от возраста и окружающей среды.
Механическая непроходимость является ведущим фактором патогенеза. Обструкция просвета приводит к повышению внутрипросветного давления, венозному застозу и, как следствие, к ишемии и бактериальной инвазии стенки. У детей старшего возраста обструкция просвета чаще всего возникает из-за феколитов. Они представляют собой затвердевшие каловые массы, богатые солями кальция. Наличие феколита, обнаруженного при визуализации, часто является показателем более агрессивного течения и более высокого риска ранней перфорации.
У детей младшего возраста ведущим этиологическим фактором является лимфоидная гиперплазия. Поскольку аппендикс богат лимфоидной тканью и его часто называют «брюшной миндалиной», любая системная вирусная инфекция (например, аденовирусы, грипп и т. д.) может вызвать реактивную гиперплазию фолликулов в подслизистом слое с закупоркой просвета. В некоторых регионах инфекции Enterobius vermcularis (острицы) или Ascaris lumbricoides (круглые черви) могут вызвать механическую закупорку аппендикса и привести к острому аппендициту.
Хотя обструкция является первичной, бактериальная пролиферация делает состояние неотложным. Первоначально преобладают аэробные бактерии (кишечная палочка), но по мере прогрессирования воспаления и ишемии появляются анаэробы (бактероиды ломкие).
Есть ли генетическая предрасположенность и имеет ли значение питание?
Исследования показывают, что риск развития аппендицита в 3 раза выше у детей, у которых есть родственники первой степени родства, перенесшие аппендэктомию. Это предполагает наследственную специфичность анатомии аппендикса или иммунного ответа лимфоидной ткани. Кроме того, низкое потребление клетчатки и высокое потребление рафинированного сахара у детей связаны с более твердым стулом и образованием феколита, что косвенно увеличивает частоту заболевания.
Какова клиническая картина острого аппендицита?
Клиническая картина острого аппендицита у детей часто отклоняется от классической клинической картины, описанной у взрослых. Атипичная картина является правилом, а не исключением у пациентов в возрасте до 5 лет.
Вместо резкой боли у детей часто наблюдается висцеральная околопупочная боль. Первый симптом — неопределенный дискомфорт в области пупка, напоминающий растянутый аппендикс. У детей раннего возраста это зачастую выражается лишь в раздражительности и отказе от еды.
Тошнота и рвота являются важным диагностическим маркером, причем характерно, что рвота почти всегда возникает после появления боли. Если рвота предшествует боли, симптомы, скорее всего, указывают на гастроэнтерит или кишечную непроходимость. Симптомом также может быть диарея, являющаяся результатом раздражения прямой или сигмовидной кишки воспаленным аппендиксом. Иногда вялость и раздражительность являются единственными симптомами.
Специально для педиатрической популяции была создана шкала — Pediatric Appendicitis Score (PAS), или так называемая шкала Самуэля, включающая 8 критериев, оценивающих по 10 баллов:
- Миграция боли около пупка в правый нижний квадрант;
- Анорексия;
- Тошнота и рвота;
- Боль в правом нижнем квадранте;
- Боль при кашле, подпрыгивании или перкуссии;
- Температура > 38 градусов Цельсия;
- Лейкоцитоз > 10 000;
- Нейтрофилия.
При 0-3 баллах риск аппендицита низкий. Наблюдение проводится дома, риск острого аппендицита составляет менее 5%. При наличии 4-6 баллов риск определяют как средний – это пациенты, которым требуется обязательное обследование. Первая линия – УЗИ – эхография брюшной полости. В случае неопределенных данных УЗИ переходят на КТ или МРТ. Также может быть реализовано активное стационарное наблюдение с периодическими обследованиями. При 7-10 баллах риск высок. Требуется срочная консультация детского хирурга. Вероятность острого аппендицита составляет более 80-90%.
Как ставится диагноз?
Диагноз ставится на основании клинической картины, шкалы Сэмюэля, визуализационных и лабораторных исследований. Проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, а в некоторых случаях — компьютерную томографию или ядерный магнитный резонанс. Из лабораторных исследований важное значение имеют изменения общего анализа крови — лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка (СРБ).
Из пальпаторных признаков важное значение имеют следующие:
- симптом Макберни — максимальная болезненность в точке между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю позвоночник;
- симптом Блюмберга – показатель раздражения брюшины;
- симптом Ровсинга — боль справа при пальпации слева;
- Признак поясничной мышцы – боль при разгибании правой ноги, чаще в ретроцекальном положении.
К каким осложнениям может привести острый аппендицит?
Наиболее частым осложнением, которое может возникнуть у детей, является перфорация. Если у взрослых частота перфораций составляет около 20%, то у детей до 3 лет она достигает 80-90% из-за поздней диагностики. Перфорация аппендикса вызывает повышение внутрипросветного давления, что приводит к ишемии и некрозу стенки. Часто наблюдается кратковременное «ложное улучшение», выражающееся в уменьшении болей сразу после перфорации с последующими разлитыми болями в животе и высокой температурой. Другими распространенными осложнениями, которые могут возникнуть, являются периаппендикулярный абсцесс, диффузный перитонит, паралитическая непроходимость кишечника.
Как лечить острый аппендицит?
Основным методом лечения является хирургическое удаление аппендикса. Лапароскопическая аппендэктомия является предпочтительным методом у детей и взрослых. Он вызывает меньшую боль, более быстрое выздоровление, меньший уровень раневых инфекций и лучший косметический эффект. Открытую аппендэктомию до сих пор применяют при тяжелом перитоните, поздних сроках беременности или отсутствии условий для лапароскопии.
Острый аппендицит у детей является одной из наиболее частых причин острых болей в животе, вызывающей необходимость оказания неотложной и своевременной медицинской помощи. Атипичное ее течение иногда может вводить клинициста в заблуждение и создавать трудности в постановке диагноза, что увеличивает риск сопутствующих осложнений.
Ссылки:
1. Детский аппендицит: основы практики, анатомия, патофизиология. Февраль 2024 г. Электронная медицина, https://emedicine.medscape.com/article/926795-overview?form=fpf.
2. Васим, Мухаммад и Сесили Ф. Ван. «Детский аппендицит». StatPearls, StatPearls Publishing, 2025. PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441864/.
3. Чуми, Жозианна1; Груден, Энрико2; Эленга, Нарцисс3; Каемба-Кей, Саймон4. Модифицированные шкалы Альварадо и Сэмюэля: вклад в диагностику острого аппендицита в педиатрическом отделении неотложной помощи и неотложной помощи. Международный журнал педиатрии и подростковой медицины 10(3): стр. 59–64, сентябрь 2023 г. | DOI: 10.4103/ijpam.ijpam_6_24