Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани, протекающее у детей со специфической клинической картиной, часто затрагивающее функцию дыхания. В педиатрической практике острый субхордальный ларингит является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет.
Заболевание имеет выраженную сезонность (осенне-зимний период) и является одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в грудном и раннем детстве. В связи со склонностью к быстрому прогрессированию отеков и риском асфиксии состояние требует своевременной диагностики и адекватного терапевтического поведения.
Почему заболевание протекает тяжелее у детей?
Тяжелое течение у детей объясняется несколькими ключевыми особенностями детской гортани:
- Узкая просветная часть – гортань ребенка имеет воронкообразную форму и значительно уже – самое узкое место находится у перстневидного хряща;
- Рыхлая подслизистая ткань – в субхордальной области подслизистый слой богат сосудами и лимфатической тканью, что предрасполагает к быстрому развитию отеков;
- Слабость хрящевого скелета – хрящи мягче и склонны к разрушению при увеличении усилия вдоха;
- Гиперреактивность – повышенная нервно-рефлекторная возбудимость слизистой оболочки, приводящая к ларингоспазму.
Каковы причины острого ларингита?
По этиологии заболевания можно разделить на инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей преобладают вирусные инфекции. Бактериальные инфекции встречаются реже, но обычно гораздо более тяжелы. Вирусные агенты ответственны за более чем 80-90% случаев крупа и псевдокрупа. Среди наиболее распространенных вирусов, вызывающих инфекцию, можно назвать Вирус парагриппа — тип 1, 2 и 3. Тип 1 является причиной крупных осенних эпидемий. Тип 3 часто вызывает более тяжелую форму инфекции нижних дыхательных путей — бронхиолит. Другими вирусными возбудителями являются респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы гриппа типа А и типа В, адено- и риновирусы, вызывающие более легкие, катаральные формы ларингита. Некоторые новые исследования показывают, что вариант Омикрон вируса SARS-CoV-2 имеет сродство к верхним дыхательным путям у детей, вызывая клиническую картину острого ларингита.
Наиболее распространенными бактериальными агентами, приводящими к острому ларингиту и крупу, являются: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus. Гемофильная инфекция тип В является наиболее частой причиной эпиглоттита, который является опасным для жизни состоянием, но благодаря вакцинации заболевание от него сводится к минимуму.
К числу неинфекционных причин, которые могут привести к раздражению и воспалению слизистой оболочки гортани, относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – аспирация содержимого желудка, раздражающая слизистую гортани; аллергия; голосовая травма; курение; загрязнение окружающей среды; астма. Чрезмерное использование голоса, например громкий крик, пение, продолжительный разговор, также может вызвать ларингит. Астма также является интересной причиной воспаления гортани, поскольку связана с раздражением ее слизистой оболочки ингаляционными кортикостероидами, используемыми для ее лечения. Это может привести к развитию грибков при неправильном использовании ингалятора – если пациенты не прополаскивают полость рта водой после ингаляции кортикостероидов.
Как развивается инфекция и почему она опаснее у маленьких детей?
При заражении инфекционный агент попадает в носоглотку и распространяется на слизистую оболочку гортани и трахеи. Воспалительный процесс приводит к отеку подслизистой клетчатки, гиперсекреции густой слизи и функциональному сужению просвета гортани. Согласно закону Пуазё, у детей уменьшение радиуса дыхательных путей вдвое приводит к увеличению сопротивления воздушному потоку в 16 раз, поэтому даже минимальный отек в 1 мм может оказаться фатальным для грудного ребенка и снизить проходимость дыхательных путей более чем на 50%.
Как протекает острый ларингит у детей и что характерно для его осложнения – крупа?
Клиническая картина острого ларингита динамична и меняется в течение часов и минут, часто ухудшаясь в ночное время, поэтому пристальное наблюдение за детьми имеет первостепенное значение. Характерна клиническая триада – лающий кашель, дисфония (осиплый голос) и инспираторный стридор. Лающий кашель – следствие отека голосовых связок и турбулентного потока воздуха через суженную гортань. Это похоже на лай собаки. Дисфония возникает из-за воспалительной инфильтрации голосовых связок. Инспираторный стридор – это пронзительный свистящий звук, слышимый во время вдоха. Вначале оно появляется только при плаче, а по мере прогрессирования заболевания — и в состоянии покоя.
Другими характерными симптомами являются инспираторная одышка, проявляющаяся учащенным и затрудненным дыханием; кровообращение – опускание мягких тканей при вдохе (может быть яремным – над грудиной, межреберным – между ребрами и эпигастральным – под мечевидным отростком грудины). Острый ларингит также протекает с общими симптомами утомляемости, повышением температуры тела, насморком и болью в горле.
Каковы степени тяжести?
В зависимости от клинических симптомов пациента выделяют несколько степеней тяжести:
- Легкая степень – характерны лающий кашель и осипший голос. Кровообращение отсутствует, стридор возникает только при плаче;
- Средне-тяжелая степень – постоянный стридор, появляется кровообращение;
- Тяжелая степень – выраженная инспираторная одышка, выраженное кровообращение. Вокруг рта появляется цианоз;
- Асфиксия – финальная стадия. Ребенок находится под действием седативных препаратов или в коматозном состоянии, наблюдается брадикардия и риск остановки дыхания.
Существует шкала оценки состояния – так называемая Уэстли-Рок. (Оценка Уэстли Крупа). Он включает следующие критерии — инспираторный стридор, кровообращение, цианоз, поток воздуха, сознание. Наличие каждого симптома оценивается в определенное количество баллов, а итоговая сумма этих баллов определяет тяжесть состояния.
С какими еще состояниями следует провести дифференциальный диагноз?
Очень важно для правильного лечения и контроля острого ларингита дифференцировать его от некоторых других острых состояний — крупа, острого эпиглоттита, инородного тела, заглоточного абсцесса. Круп или так называемый острый ларинготрахеобронхит (псевдокруп) — опасное для жизни состояние, характеризующееся воспалением подложечка — самого узкого места в дыхательных путях детей, приводящее к тяжелым отекам и дыхательной недостаточности. «Восточный» круп на самом деле связан с дифтерией и вызывает образование на голосовых связках плотных фибринозных бляшек, которые механически блокируют горло.
Каково лечение?
Лечение острого ларингита у детей направлено на уменьшение воспаления и отека, обеспечение проходимости дыхательных путей. При приступе ларингита первым делом важно успокоить ребенка, так как плач усиливает ларингоспазм. Ребенка следует вывести на прохладный влажный воздух, а затем доставить в ближайший центр неотложной помощи. При легком течении заболевания по шкале Уэстли рекомендуется однократный прием дексаметазона. При среднетяжелой форме необходима госпитализация и терапия, помимо дексаметазона, включает ингаляционную адреналинотерапию и кислородотерапию при сатурации ниже 92%. При тяжелом ларингите включают кислородную терапию, внутривенное введение кортикостероидов и ингаляцию кортикостероидов. При одышке, тяжелой одышке и прогрессирующем цианозе необходима интубация с использованием трубки, размер которой уже стандартного для возраста.
При правильном и своевременном лечении прогноз при остром ларингите очень хороший. Симптомы обычно проходят в течение 3–7 дней, осложнения встречаются редко. Острый ларингит в детском возрасте является одним из наиболее динамичных и потенциально критических состояний в неотложной педиатрии. Правильное лечение – это сочетание своевременной диагностики и начала правильной терапии, успокаивающей ребенка и отличающей болезнь от других серьезных состояний, которые лечатся по-разному.
Ссылки:
1. Лечение и ведение острого ларингита: медицинский уход, диета, активность. Август 2025 г. Электронная медицина,
2. Гупта, Гунджан и Кунал Махаджан. «Острый ларингит». StatPearls, StatPearls Publishing, 2025. PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534871/.