Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое Микобактерия туберкулезаи входит в число инфекционных заболеваний с самой высокой смертностью во всем мире. Его частота увеличивается с возрастом – после 65 лет его диагностируют чаще, чем у более молодых людей. Пожилые люди также являются основными носителями латентной туберкулезной инфекции (скрытой формы, при которой бактерия персистирует без клинических проявлений), поскольку заражение произошло десятилетия назад, когда туберкулез был широко распространен. Атипичная клиническая картина в пожилом возрасте затрудняет раннее выявление, а лечение осложняется сопутствующими хроническими заболеваниями.
Почему пожилой возраст увеличивает риск заболевания туберкулезом?
С возрастом иммунная система подвергается иммуностарению (прогрессирующему ослаблению иммунного ответа) и воспалению (хроническое системное воспаление низкой степени тяжести, характерное для пожилого возраста). Т-лимфоциты – это клетки, посредством которых организм расправляется с проникшими внутрь клеток бактериями – с годами их количество уменьшается, а функция нарушается. Потому что это они угнетают Микобактерия туберкулеза и держать его в латентном состоянии, их ослабление напрямую увеличивает риск реактивации инфекции, приобретенной десятилетиями ранее.
С возрастом структурные изменения происходят и в альвеолах (воздушных пузырьках легких) — их поверхностный слой теряет белки, которые в более молодом возрасте препятствуют Микобактерия туберкулеза закрепиться в легочной ткани. Риск заболевания туберкулезом повышается при сопутствующих хронических заболеваниях, таких как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность, а также при иммуносупрессивном лечении ревматологических или онкологических заболеваний. При помещении в дом престарелых или учреждение длительного ухода условия еще больше способствуют распространению инфекции воздушно-капельным путем.
Как проявляется туберкулез после 65 лет и почему запаздывают с диагностикой?
У молодых людей туберкулез проявляется длительным кашлем с мокротой, ночным потом и кровохарканьем (харканием с кровью), но в пожилом возрасте эти симптомы выражены значительно меньше. Вместо этого преобладают неспецифические жалобы — необъяснимая потеря веса, быстрая утомляемость, субфебрильная температура (температура тела от 37,1°С до 37,9°С) или снижение когнитивных функций (ухудшение мыслительных процессов). Эти проявления легко объяснить сопутствующими хроническими заболеваниями или нормальным старением, что задерживает обращение к специалисту.
У лиц молодого возраста туберкулез разрушает легочную ткань и образует каверны (кавитации) преимущественно в верхних долях легких, хорошо заметные на рентгенограммах. В пожилом возрасте такая находка встречается редко — изменения на визуализации напоминают бронхопневмонию или опухоль легкого, что еще больше усложняет диагностику.
Проба Манту проводится путем введения небольшого количества туберкулинового антигена под кожу предплечья с последующей проверкой, образовалось ли на этом месте уплотнение через 72 часа. В пожилом возрасте ее результаты менее достоверны, поскольку ослабленный иммунитет недостаточно реагирует даже на наличие инфекции. Поэтому при скрининге на скрытую инфекцию предпочтительны тесты IGRA – анализ крови, измеряющий иммунный ответ против туберкулезной палочки.
При подозрении на туберкулез легких диагноз подтверждают посевом мокроты или материалом, взятым при бронхоскопии – введении тонкой оптической трубки в дыхательные пути для непосредственного исследования. При поражении других органов ткань берут на гистологическое исследование. Несвоевременная диагностика ухудшает исход заболевания.
Каковы особенности лечения туберкулеза у пожилых?
Лечение туберкулеза начинается с четырех препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола — в течение двух месяцев, затем продолжается изониазидом и рифампицином еще в течение четырех месяцев. В пожилом возрасте побочные эффекты этих препаратов переносят труднее. Пиразинамид расщепляется в печени и при длительном применении повреждает клетки печени, а продукты его распада уменьшают выведение мочевой кислоты почками, что приводит к ее накоплению в крови и может вызвать приступ подагры. С возрастом функция почек физиологически снижается, что замедляет выведение ряда лекарственных средств из организма и вызывает необходимость коррекции их доз.
Полипрагмазия (одновременный прием пяти и более лекарств) часто встречается у пожилых людей и представляет собой реальный риск неблагоприятного лекарственного взаимодействия. Рифампицин ускоряет распад в печени ряда широко используемых препаратов — антикоагулянты, противодиабетические и гипотензивные средства теряют эффективность при одновременном приеме с ним, поэтому перед началом лечения пересматривают весь список препаратов.
Летальность (уровень смертности от данного заболевания) от туберкулеза у пожилых людей до шести раз выше, чем у молодых людей. Значительная часть летальных исходов связана не непосредственно с инфекцией, а с обострением сопутствующих хронических заболеваний в течение шестимесячного курса лечения. При нарушении функции сердца системное воспаление, вызванное туберкулезом, создает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу и может привести к острой сердечной недостаточности. При сахарном диабете инфекция нарушает контроль уровня сахара в крови и осложняет течение заболевания. Пиразинамид и изониазид повреждают печень, и в пожилом возрасте она восстанавливается гораздо медленнее и тяжелее переносит длительное лечение. Ранняя диагностика и строгий контроль сопутствующих заболеваний снижают риск такого исхода.
Подробнее о туберкулезе можно прочитать в разделе Скрытая туберкулезная инфекция – как ее диагностировать? | Пульс.бг
Ссылки:
1. Олмо-Фонтанес А.М., Тернер Дж. Туберкулез в стареющем мире. Патогены. 2022;11(10):1101. doi: 10.3390/pathogens11101101.
2. Каро-Пас П., Диамантис С., де Вазиер Б., Галлиен С. Туберкулез у пожилых людей. Дж. Клин Мед. 2021;10(24):5888. doi: 10.3390/jcm10245888.
3. Тео А.К.Дж., Моришита Ф., Ислам Т., Вини К., Онг ЧВМ, Като С. и др. Туберкулез у пожилых людей: проблемы и передовой опыт в Регионе Западной части Тихого океана. Lancet Reg Health West Pac. 2023;36:100770. doi:10.1016/j.lanwpc.2023.100770.
4. Ню Т, Ли Ю, Ру С, Чен А, Ши Ю, Лу С и др. Анализ особенностей распространенности и факторов риска туберкулеза легких в сочетании с внелегочным туберкулезом у больных пожилого возраста. Sci Rep. 2024. doi: 10.1038/s41598-024-76887-9.