Ретроградная уретрография представляет собой рентгенологическое исследование, при котором контрастное вещество вводится в уретру (уретру, выносящую мочу из мочевого пузыря) через ее дистальный конец, то есть через наружное отверстие. Метод обеспечивает точную визуализацию передней и задней уретры, позволяет точно определить расположение и протяженность стриктур уретры, выявить травматические повреждения и оценить проходимость мочевыводящих путей.
Ретроградная (поскольку введение контрастного вещества происходит в направлении, противоположном нормальному току мочи) хотя и применяется на протяжении десятилетий, сохраняет свою высокую диагностическую ценность, так как дает подробную информацию о контурах и просвете уретры, когда УЗИ или компьютерная томография недостаточно информативны. Метод широко применим в урологической практике и является основным инструментом оценки стриктур и травм уретры.
Что такое ретроградная уретрография и при каких состояниях она применяется?
Ретроградную уретрографию преимущественно применяют при подозрении на стриктуру уретры, травматическое повреждение, воспалительный фиброз или ятрогенные повреждения (возникшие в результате медицинских манипуляций, например, катетеризации). Метод также используется для оценки результатов после реконструктивных операций на уретре. Рентгенограммы, полученные при этом обследовании, позволяют определить точное расположение и длину пораженного участка, что помогает выбрать последующее лечение – дилатацию (механическое расширение суженного участка), эндоскопическое вмешательство или открытую хирургическую реконструкцию.
Диагностическая ценность ретроградной уретрографии наибольшая при определении точного местоположения и протяженности стриктуры уретры, что имеет решающее значение для правильного планирования уретропластики. При травмах области таза метод позволяет отличить полный разрыв уретры от частичного нарушения ее целостности. В этих случаях на рентгенограммах видно нарушение контрастной тени и вытекание контрастного вещества за пределы канала (экстравазация), что дает информацию о масштабах повреждения.
Как проводится исследование и от чего зависит качество фотографий?
Ретроградная уретрография проводится под рентгенологическим контролем в режиме реального времени. В уретру вводят тонкий катетер, который плотно прилегает к ее наружному отверстию. Контрастное вещество вводят медленно, чтобы не вызвать боль или непроизвольное сокращение уретры. Затем под несколькими углами делаются последовательные снимки, на которых показаны ход, контур и просвет передней и задней уретры. Качество исследования зависит от правильного положения тела, от правильно подобранной дозы рентгеновского облучения, обеспечивающей хорошую видимость при минимальной нагрузке, и от точного количества использованного контраста.
Качество изображения зависит от нескольких технических условий:
- Плотное уплотнение наружного отверстия уретры, что позволяет равномерно заполнить канал контрастным веществом и полностью расширить просвет уретры;
- Использование йодсодержащего контрастного вещества, обеспечивающего четкий контраст на фотографиях и хорошую переносимость;
- Съемка в переднем и в латерально-наклонном положении тела (под углом около 30-45°), что позволяет визуализировать уретру по всей ее длине без наложения костей таза;
- Осторожное введение и дозирование контрастного вещества, что предотвращает чрезмерное разбавление контраста мочой и обеспечивает четкую визуализацию уретрального канала.
Сочетание ретроградной уретрографии и микционной цистоуретрографии позволяет комплексно оценить состояние уретры. Сначала проводят ретроградную уретрографию, которая показывает анатомию и строение канала в состоянии покоя. Затем цистоуретрография мочеиспускания отслеживает прохождение контрастного вещества во время мочеиспускания (фаза мочеиспускания) и показывает динамику потока мочи и возможное наличие функциональной обструкции (закупорки). Совместное применение двух методов позволяет более точно различить фиброзные стриктуры и функциональные нарушения, обусловленные неправильным расслаблением или координацией работы сфинктера (мышечного кольца, регулирующего задержку и выделение мочи).
Как читаются изображения и каково клиническое значение ретроградной уретрографии?
При обычном осмотре уретра равномерно заполнена контрастным веществом, стенки ее гладкие, переходы между отдельными анатомическими участками плавные и симметричные. Стриктура уретры визуализируется как суженный участок канала, над которым часто наблюдается расширение из-за задержки контраста и повышения давления мочеиспускания. При чтении снимков оценивают длину и контуры сужения, форму просвета и состояние окружающих тканей. Эта информация имеет решающее значение для выбора между эндоскопическим вмешательством и открытой реконструктивной хирургией.
При травматических повреждениях уретры при визуализирующем исследовании устанавливаются типичные данные:
- Прерывание контрастного наполнения уретры с вытеканием контраста за пределы канала (экстравазацией);
- Разрыв мочеиспускательного канала, при котором два конца канала не лежат в одной плоскости и наблюдается смещение оси мочеиспускательного канала — находка, характерная для переломов костей таза;
- Искажение хода уретры в результате гематомы или последующих фиброзных изменений.
Ретроградная уретрография занимает важное место в наблюдении за результатом хирургического лечения. После уретропластики ретроградная уретрография позволяет оценить проходимость реконструированного участка уретры и определить, является ли заживление полным, без вытекания контраста за пределы канала. При подозрении на рецидив стриктуры обследование показывает степень и локализацию нового сужения. В некоторых случаях уретрографию сочетают с эндоскопическим исследованием, что позволяет более точно оценить структуру уретры.
Ретроградная уретрография сохраняет свое значение в современной визуализации, поскольку позволяет напрямую оценить проходимость и форму уретры. Компьютерная томография особенно полезна при тяжелой травме таза, при которой могут быть затронуты как мочевой пузырь, так и уретра, но она не дает достаточно точной информации о внутреннем контуре и стриктурах канала. Магнитно-резонансная томография дает более подробную информацию об окружающих мягких тканях, но редко заменяет уретрографию при оценке повреждений уретры. Таким образом, ретроградная уретрография остается основным методом диагностики при первичной оценке и планировании лечения стриктур и травм уретры.
Ссылки:
1. Тауш Т.Дж., Мори А.Ф. Против: бульбомембранозная анастомотическая уретропластика при переломах таза и травмах уретры. Трансл Андрол Урол. 2015;4(1):79-83. doi:10.3978/j.issn.2223-4683.2015.01.06.
2. Фентон А.С., Мори А.Ф., Авилес Р., Гарсия Ч.Р. Стриктуры передней уретры: этиология и характеристика. Урология. 2005;65(6):1055-1058. doi:10.1016/j.urology.2004.12.018.
3. Патель А.Б., Остерберг Э.К., Сатарасингхе П.Н., Венцель Дж.Л., Акбани С.Т., Сахи С.Л., Эмиг Б.Дж., Вольф Дж.С. младший, Браун CVR. Травмы уретры: стратегии диагностики и лечения для врачей интенсивной терапии и травматологии. Дж. Клин Мед. 2023;12(4):1495. doi: 10.3390/jcm12041495.
4. Франкевич М., Маркет К., Козак О., Круковски Ю., Калужны А., Белка М., Наумчик П., Матушевский М. Ретроградная уретрография, соноуретрография и магнитно-резонансная уретрография в оценке стриктур мужской уретры: должны ли новые методы стать новым стандартом в радиологической диагностике стриктур уретры? Инт Урол Нефрол. 2021;53(12):2423–2435. doi:10.1007/s11255-021-02994-5.