Ротавирусный гастроэнтерит является основной причиной тяжелой обезвоживающей диареи у младенцев и детей раннего возраста во всем мире. Несмотря на значительный прогресс в массовой вакцинации, вирус продолжает оставаться серьезной проблемой для педиатрической практики и неотложной медицины. Специфика заболевания заключается в агрессивной клинической картине – внезапном начале с неукротимой рвотой, часто предшествующей диарее, которая быстро истощает водно-солевые запасы ребенка раннего возраста. Правильная оценка степени дегидратации и своевременное начало регидратационной терапии имеют решающее значение во избежание серьезных осложнений и госпитализации.
Что вызывает ротавирусный гастроэнтерит?
Ротавирусы относятся к семейству Реовирусиды и представляют собой сложные, безоболочечные вирусы с двухцепочечной РНК (дцРНК). Согласно классификации Международного комитета по таксономии вирусов (ICTV), ротавирусы делятся на группы от А до J в зависимости от антигенности внутреннего белка VP6. Группа А является наиболее значимой в патологии человека, на ее долю приходится более 90% инфекций у детей.
Ротавирус обладает уникальным механизмом возникновения диареи, который является как осмотическим, так и секреторным. Путем прямой инвазии вирус избирательно инфицирует и размножается в зрелых энтероцитах кончиков ворсинок тонкой кишки. Это приводит к разрушению клеток и атрофии ворсинок, что резко уменьшает поглощающую поверхность. Энтеротоксин NSP4 действует как виропорин, повышая цитозольный кальций, что провоцирует секрецию в просвет кишечника ионов хлора и воды — секреторного компонента.
Повреждение микроворсинок приводит к дефициту дисахаридаз, особенно лактазы. Непереваренные углеводы создают осмотический градиент, который «втягивает» лишнюю воду в кишечник. Согласно новым исследованиям, ротавирус стимулирует афферентные нервные пути, что способствует интенсивной рвоте и ускорению перистальтики кишечника.
Как передается инфекция и когда она распространяется?
До введения вакцин практически каждый ребенок в мире хотя бы один раз к 5 годам был инфицирован ротавирусом, независимо от гигиенических условий в стране. В странах с умеренным климатом, таких как Болгария, наблюдается выраженная зимне-весенняя сезонность. Пик заболеваемости приходится на период от 6 до 24 месяцев. Младенцы до 6 месяцев часто защищены материнскими антителами – трансплацентарными и через грудное молоко, но они подвергаются наибольшему риску быстрого обезвоживания. По данным PubMed, ротавирус является причиной около 30-40% госпитализаций по поводу гастроэнтеритов у детей до 5 лет в странах без массовой вакцинации.
Основной механизм передачи инфекции фекально-оральный – прямой контакт через загрязненные руки или непрямой контакт. Ротавирусы чрезвычайно устойчивы. Они могут выживать на игрушках, поверхностях и дверных ручках в течение нескольких дней. Обычные дезинфицирующие средства на спиртовой основе не всегда полностью эффективны, так как требуется специфическая дезинфекция.
Реже заражение может произойти при употреблении зараженной воды или продуктов питания. Хотя это противоречиво, некоторые исследования предполагают возможность распространения вируса через рвотные аэрозоли, что объясняет чрезвычайно быстрое распространение в закрытых коллективах.
Каков инкубационный период и какова клиническая картина?
Клиническая динамика ротавирусного гастроэнтерита быстрая, что характерно для вирусных возбудителей желудочно-кишечного тракта. Инкубационный период обычно короткий – от 18 до 72 часов. Этот короткий период затрудняет отслеживание контактов, поскольку симптомы появляются почти одновременно у группы детей. Инфекционный период начинается до появления симптомов, при этом максимальное выделение вируса происходит во время острой фазы в первые 3–5 дней. У детей с ослабленным иммунитетом вирус может передаваться в течение нескольких недель.
Ротавирусная инфекция обычно протекает тяжелее, чем другие вирусные гастроэнтериты. Клинический спектр варьируется от легкой самокупирующейся диареи до тяжелого шока, вызванного обезвоживанием. Типичная презентация следует определенной последовательности:
- Рвота часто является первым симптомом. Он возникает внезапно, упорно и затрудняет пероральную регидратацию. Длится в среднем 1–3 дня;
- Лихорадка – встречается более чем у 70% больных. Обычно она умеренная – 38,5-39 градусов Цельсия, но может быть и выше, что еще больше ускоряет потерю жидкости;
- Понос – водянистый, обильный, без патологических примесей. Оно может достигать 10–20 эпизодов в день.
Какие осложнения наиболее часты и каков дифференциальный диагноз?
Наиболее частым осложнением вирусного гастроэнтерита является обезвоживание. Признаками, указывающими на обезвоживание, являются измененное психическое состояние, выражающееся в вялости или необычной раздражительности; увеличение времени наполнения капилляров более 2-3 секунд; сильная тахикардия; отсутствие слез при плаче.
С точки зрения дифференциальной диагностики важно исключить хирургические или бактериальные причины рвоты и диареи. Инвагинация кишечника является одним из них, и ее следует заподозрить при периодических коликообразных болях и рвоте, даже без диареи. Другой хирургической причиной является острый аппендицит, а среди бактериальных причин — бактериальный энтероколит, который обычно протекает при повышении температуры, сильных болях в животе, наличии крови и слизи в кале.
Как ставится диагноз и какое лечение?
В большинстве случаев диагноз клинический. Лабораторное подтверждение требуется в случае вспышек или госпитализации. Экспресс-тесты на антигены являются золотым стандартом экстренной практики, поскольку они обладают высокой чувствительностью и специфичностью, а результат готов уже через 15-20 минут. ПЦР-тесты в основном используются в научных целях и эпидемиологическом типировании.
Лечение направлено на контроль рвоты и диареи, а также на предотвращение и лечение обезвоживания. Серьезной ошибкой на практике является чрезмерное назначение антибиотиков и препаратов, останавливающих перистальтику – например, лоперамид противопоказан маленьким детям! Пероральная регидратационная терапия является препаратом первой линии при легкой и умеренной дегидратации. Используют гипоосмолярные растворы. При рвоте у ребенка начинайте с 5 мл раствора каждые 2-5 минут ложкой или шприцем. Маленькие и частые дозы часто переносятся лучше, чем большие.
Парентеральная регидратация необходима при тяжелом обезвоживании, шоке или неэффективности пероральной регидратационной терапии. Болюсный изотонический кристаллоид (0,9% NaCl) 20 мл/кг при шоке с последующим расчетом дефицита воды и потребностей в поддержании. В терапию также входят пробиотики – Лактобактерии рамносус и Сахаромицеты буларди имеют самый высокий уровень доказательств сокращения продолжительности диареи. При диарее чаще всего применяют рацекадотрил – антисекреторный препарат, уменьшающий объем стула, не замедляя пассаж по кишечнику. ВОЗ также рекомендует принимать добавки цинка (20 мг/день в течение 10–14 дней), что снижает тяжесть и частоту рецидивов диареи.
Помимо медикаментозной терапии, для борьбы с ротавирусным гастроэнтеритом необходимо также соблюдение диетического режима. Грудное вскармливание никогда не прекращается! Грудное молоко содержит антитела и лактоферрин, которые помогают бороться с вирусом. Раннее кормление, до 4-6 часов после начала регидратации, ускоряет восстановление энтероцитов. Избегайте продуктов с высоким содержанием простых сахаров – соков, газированных напитков, которые усиливают осмотическую диарею.
Что такое профилактика?
Поскольку ротавирус очень устойчив к дезинфицирующим средствам, а меры гигиены в детских учреждениях часто недостаточны, вакцинация является единственным доказанным методом, позволяющим значительно снизить частоту тяжелых гастроэнтеритов и госпитализаций.
По данным ВОЗ, во всем мире в основном используются две живые пероральные вакцины: Ротарикс — моновалентная человеческая вакцина, вводимая в двух дозах, и Ротатек — пентавалентная человеко-бычья реассортантная вакцина, вводимая в трех дозах. Обе вакцины вводятся перорально и имитируют естественную инфекцию, вызывая местный иммунитет в кишечнике. Первую дозу следует ввести между 6 и 15 неделями после рождения. Курс следует завершить к 24-й или 32-й неделе, в зависимости от вакцины.
Ротавирусный гастроэнтерит остается серьезной проблемой для экстренной педиатрии. Основная цель – объективная оценка степени обезвоживания с приоритетом пероральной регидратации гипоосмолярными растворами перед инвазивными процедурами, когда это возможно.
Ссылки:
1. Леклер, Кейтлин Э. и Келли А. МакКоннелл. «Ротавирус». StatPearls, StatPearls Publishing, 2025. PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558951/.
2. Ротавирус: основы практики, предыстория, патофизиология. Октябрь 2024 г. Электронная медицина, https://emedicine.medscape.com/article/803885-overview.
3. Лечение и ведение ротавирусной инфекции: догоспитальная помощь, помощь в отделении неотложной помощи, дальнейший уход. Октябрь 2024 г. Электронная медицина, https://emedicine.medscape.com/article/803885-treatment.