D-димер Это уже давно рассматривалось как основной лабораторный показатель подозреваемой венозной тромбоэмболии. Он играет ключевую роль в алгоритмах для исключения глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии в случаях низкого клинического риска (потому что при высоком клиническом риске, даже если D-димер имеет низкие значения, мы не можем полагаться исключительно на исследования IT-аддиционирования, потому что риск ложно-негативных результатов). Тем не менее, клиническая реальность показывает, что повышенные значения D-димеры возникают в множественных состояниях, которые не имеют ничего общего с тромбозом. Это ставит серьезную проблему для врачей, лабораторных специалистов и пациентов, так как риск чрезмерного диагноза и ненужных вмешательств не следует недооценивать.
D-димер является продуктом расщепления стабилизированного фибрина и косвенно отражает активность коагуляции и фибринолитических систем. Это делает его чрезвычайно чувствительным, но, к сожалению, специфичным для низкого уровня (D-димер чувствителен, так как он почти всегда увеличивается в присутствии тромбоза, но имеет низкую специфику, поскольку его также можно увеличить во многих других условиях, не связанных с тромбоэмболией). Его присутствие в крови не является свидетельством патологического сгустка, а только свидетельство того, что в организме произошел процесс свертывания и последующей деградации. Следовательно, изолированная ценность D-димеры без клинического суждения часто приводит к неправильным выводам.
Инфекционные и воспалительные условия
Системные инфекции являются одной из наиболее распространенных причин увеличения D-димеров вне тромбоза. При бактериальных заболеваниях, особенно сепсисе, активируется весь каскад коагуляции и фибринолиза (процесс, посредством которого организм разбивает сгустки из фибрина после того, как они уже выполняют свою защитную роль /, например, чтобы остановить кровотечение /) в результате обобщенного воспаления и повреждения эндотелиального. D-димер в этом контексте часто значительно увеличивается, не является признаком макроскопического сгустка. Подобный механизм наблюдается при тяжелых вирусных инфекциях. Например, во время пандемии Covid-19 этот маркер использовался не только для диагностики, но и в качестве прогностического показателя тяжести заболевания, хотя во многих случаях не было обнаружено тромботического инцидента.
Хронические воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная волчанка и васкулит, также могут увеличить значения D-димеры. Они имеют легкую, но постоянную активацию системы свертывания крови, что может привести к умеренному увеличению этого показателя, особенно при усугублении заболевания. Подобная картина также обнаружена при воспалительных кишечных заболеваниях и других аутоиммунных состояниях.
Онкологические заболевания
В случаях рака повышенные значения D-димеры часто наблюдаются даже в отсутствие венозного тромба. Это связано с тем фактом, что злокачественные клетки подвергают тканевую фактор и другие провоспалительные молекулы, которые приводят к коагуляционной активности. Это чаще всего наблюдается в продвинутых и метастатических опухолях. D-димер в онкологии все чаще используется не только для скрининга тромбоза, но и в качестве прогностического маркера, связанного с общей выживаемостью и вероятностью прогрессирования заболевания. Однако повышенные значения не должны автоматически интерпретироваться как тромботический процесс, без четких клинических симптомов и объективных данных.
Послеоперационные условия и травма
После операции, особенно при крупной хирургии или травме, существует неизбежная активация системы свертывания крови. Это является частью физиологического ответа тела, направленного на ограничение кровопотери. В результате уровень фибрина увеличивается и, соответственно, D-димера. В таких случаях, особенно в первые дни после операции, не удивительно отслеживать значения много раз, превышающие верхний предел нормы. Если нет клинических признаков тромбоза, дополнительная визуализация только на основе повышенного D-димера не оправдана.
Беременность и возрастные изменения
Во время беременности, особенно в третьем триместре, D-димер физиологически увеличивается. Это отражение изменений в системе свертывания крови, которые готовят тело к рождению. Этот факт хорошо известен и приводит к растущему использованию специфичных для триместра эталонных значений. При отсутствии симптомов высокий D-димеры не должны вызывать тревоги беременности. Такое увеличение также наблюдается у пожилых людей. Многочисленные исследования показали, что даже здоровые взрослые имеют более высокие базовые значения этого маркера. Это потребовало введения пороговых значений с возрастным покрытием для примера, более 50 лет принимается в верхнем пределе, равный возрасту, умноженного на 10 нг/мл. Это избегает ненужных исследований визуализации при низкой клинической вероятности тромбоза.
Дисфункция печени и другие метаболические расстройства
Печень играет центральную роль в синтезе и разрушении факторов коагуляции. При циррозе печени или на распространенной печеночной недостаточности существует сложный дисбаланс между прокоагулянтными и антикоагулянтными механизмами. В таких случаях D-димер часто повышается, но наряду с другими лабораторными отклонениями, такими как увеличение МНР и снижение тромбоцитов. Интерпретация результатов должна быть тщательно и адаптирована к общей клинической картине. Такая необходимость в индивидуальном подходе также действительна в других условиях, таких как застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром и даже тяжелая анемия, при которой также можно наблюдать вторичное увеличение D-димеры.
Отрицательный результат в качестве диагностического индикатора
Истинная сила D-димеры заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности. При введении в сочетании с клинической оценкой и подтвержденным диагностическим алгоритмом нормальное значение D-димеры в случае низкой клинической вероятности венозной тромбоэмболии допускает надежное и безопасное исключение состояния без необходимости визуализации. Классическим примером такого подхода является использование D-димера вместе со шкалой Уэльса (клинический инструмент, используемый для оценки вероятности венозной тромбоэмболии)-стратегия, которая является обычной практикой в большинстве экстренных палат. Это не только повышает эффективность диагностического процесса, но и ограничивает воздействие ненужного радиации, дополнительных затрат и тревоги у пациентов.
Ссылки:
1. Адам С.С., Ключ Н.С., Гринберг К.С. D-димер антиген: текущие концепции и будущие перспективы. Кровь. 2009; 113 (13): 2878-87.
2. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Уровень с ограничением D-димера с поправкой на возраст, чтобы исключить легочную эмболию. N Engl J Med. 2014; 370 (16): 1383-92.
3. Липпи Г, Фавалоро Э.Дж. D-димер связан с тяжестью болезни коронавируса 2019: объединенный анализ. Тромбов. Гемост. 2020; 120 (5): 876-878.
4. AY C, Dunkler D, Marosi C, et al. Прогнозирование венозного тромбоболизма в патентах на рак. Кровь. 2010; 116 (24): 5377-5382.
5. Kabrhel C, Mark Cortney D, Camargo CA JR, et al. Факторы, связанные с положительным D-димером, приводит к тому, что пациенты, оцененные на легочную эмболию. Acad Emerg Med. 2010; 17 (6): 589-597.
6. Olson JD. D-димер: обзор гемостаза и фибринолиза, анализов и клинических применений. Adv Clin Chem. 2015; 69: 1-46.
7. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Диагностическая точность тестирования D-димера в более старых патентах с подозреваемой венозной тромбоэмболией: систематический обзор. Джама. 2013; 310 (22): 2492-2500.
8. Levi M, Van der Repl T. Коагуляция и сепсис. Тромбов. 2017; 149: 38-44.
9. Fruchter O, Yigla M. Роль тестирования D-димера в прогнозировании легочной эмболии: это действительно полезно? ISR Med Assoc J. 2009; 11 (5): 287-292.