Грыжа диска является частой находкой при визуализационных исследованиях различных отделов позвоночника. Дело в том, что лечение напрямую зависит от симптоматики конкретного пациента, а не от изменений, наблюдаемых при визуализирующем исследовании.
Еще один важный момент заключается в том, что боли в пояснице могут быть не следствием изменений в поясничном отделе позвоночника, а могут быть связаны, например, с крестцово-подвздошными суставами или спазмом мышц в ягодичной области. Поэтому крайне важно проводить функциональные тесты, а не просто руководствоваться визуализационными исследованиями.
Может ли грыжа межпозвоночного диска рассосаться и исчезнуть со временем?
Ответ абсолютно положительный, причем до 90% случаев такое рассасывание наблюдается, хотя и требует некоторого времени. В одних случаях для такого рассасывания необходимо всего 2 месяца, а в других — до 1 года. У каждого оно индивидуально, но важно то, что оно чрезвычайно распространено.
Однако имеет значение, какая именно грыжа, ведь при целых мигрировавших фрагментах и секвестрации – рассасывание происходит в меньшем проценте. Это естественное течение заболевания и в большом проценте случаев хирургическое вмешательство не требуется.
Какую реальную информативную ценность дают нам исследования изображений?
Рентгенография не имеет информативной ценности при повреждениях мягких тканей, таких как грыжа диска. Соответственно, не представляется возможным комментировать трактовку того, является ли грыжа межпозвоночного диска причиной болей в спине. Наибольшую информативность имеет ядерный магнитный резонанс, но важно соблюдать правила, в каких случаях его назначать.1
Если, например, присутствует боль в пояснице и нет эффекта от консервативной терапии в течение 3–6 недель, появляются тревожные сигналы, указывающие на необходимость проведения визуализации.
Единственным поводом для срочного обследования и оперативного вмешательства является так называемый конский хвост – слабость, внезапный паралич, вплоть до невозможности пострадавшего встать с постели и сходить в туалет, например.
Сигналами тревоги являются перенесенные онкологические заболевания, и в этих случаях следует исключить метастазы. Обнадеживает поддержание более высокой температуры тела, потеря 5-10 килограммов в течение 1-2 месяцев.
Боль у пациента старше 60 лет, особенно ночная или если она не реагирует на обезболивающие или в положении лежа, также должна учитываться при направлении на проведение визуализирующего исследования.
Онемение вокруг ануса и ягодиц, а также падение на копчик в анамнезе также требуют проведения визуализации.
Цель оперативного вмешательства
Целью операции является выполнение декомпрессии для устранения боли. Соответственно, обеспечить покой и ограничить риск последующего паралича. Преимущественно при хромоте и слабости в нижних конечностях направляют на хирургическое лечение грыж дисков. Если боль острая, она часто проходит в течение 4 недель. Если она не проходит в этот период, то у значительной части больных она исчезает в течение года. Но несмотря на это, очень часто обращаются за нейрохирургической помощью и предпринимают ненужные вмешательства.2
В экстренных случаях, таких как конский хвост, оперативное вмешательство должно быть выполнено в течение 8–24 часов.
Прогрессирующий двигательный дефицит также требует срочного обследования и рассмотрения вопроса о нейрохирургии. Главное – не пропустить временное окно.
Ключевыми причинами конского хвоста являются нарушения сфинктера, пострадавших выписывают после небольшой и/или большой необходимости, наблюдается онемение в ягодице, вокруг заднего прохода. Эти симптомы чрезвычайно показательны.
У больных депрессией, малоподвижным образом жизни обычно сложно повлиять на боль хирургическим путем, а также при нестабильности в 4-м и 5-м поясничных позвонках, особенно если боль переходит в ногу.
Около 9% в среднем приходится на неудачу хирургического вмешательства. Непосредственное значение имеет своевременная диагностика, а также собственно диагноз, поскольку в дифференциальный план входят и другие патологии.
Рецидивы наблюдаются как после хирургического вмешательства, так и после консервативного лечения. Они варьируются от 5 до 15%. Легкий двигательный дефицит обычно восстанавливается.
Пока у пострадавших нет болевого синдрома и слабости (в нижних конечностях) при грыже диска, можно вести обычный образ жизни без ограничений. Последующее наблюдение происходит в течение нескольких месяцев.
Ссылки:
1. Поясничная грыжа, Радиопедия, 2025;
2. Дайсуке Сакаи; Сущность клинических рекомендаций по грыжам дисков поясничного отдела, 2021: 4. Лечение; Spine Surg Relat Res. 27 июля 2022 г.; 6 (4): 329–332. doi: 10.22603/ссрр.2022-0045.