Дислипидемии представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся наличием повышенного уровня холестерина в крови. Существуют различные генетические и эпигенетические предрасположенности к этому состоянию. А раннее его развитие связано с повышенным риском прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Дислипидемия является важным и поддающимся изменению фактором риска сердечной патологии, поэтому ее следует своевременно выявлять и лечить.
В начале апреля вышли новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации по лечению пациентов с дислипидемией. Эти рекомендации показали, что примерно 25% взрослых в США имеют повышенный уровень холестерина ЛПНП ≥130 мг/дл (3,4 ммоль/л), а тяжелые нарушения липидного обмена, такие как гетерозиготный фенотип семейной гиперхолестеринемии (ГСГ), встречаются у 1 из 250–300 человек, что связано с 2–4-кратным увеличением риска преждевременного развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.1.
Показатели оценки риска у пациентов с дислипидемией
Установленная причинно-следственная связь между повышенным уровнем холестерина и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями важна, и многие взрослые, особенно молодые люди, не знают о своем уровне холестерина и поэтому не получают лечения. Стандартный липидный профиль включает прямое измерение общего холестерина, холестерина ЛПВП и триглицеридов, а также оценку уровня холестерина ЛПНП. Они необходимы для базовой оценки пациентов с дислипидемией. Уровень холестерина не-ЛПВП рассчитывается путем вычитания уровня холестерина-ЛПВП из общего холестерина.
В дополнение к этим фракциям холестерина, другие липидные частицы могут быть рассмотрены для тестирования у пациентов из группы повышенного риска. Например, исследование уровней Лп(а) и апоВ следует рассматривать для дополнительной оценки риска, поскольку повышенные уровни этих частиц связаны с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений независимо от холестерина ЛПНП. Лп(а) — еще одна липидная частица, которая может предсказывать повышенный сердечно-сосудистый риск, особенно у пациентов с семейной гиперхолестеринемией у родственников первой линии пациентов с ранним атеросклерозом. Рекомендуется измерить Лп(а) хотя бы один раз во взрослом возрасте для выявления лиц с повышенным наследственным сердечно-сосудистым риском, уровень рекомендации 1, уровень доказательности B.
Концентрация Лп(а) 125 нмоль/л (50 мг/дл) считается высокой и связана с относительным увеличением риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 40%. Lp(a), вероятно, способствует этому посредством множества механизмов, в т.ч. проатерогенные и провоспалительные эффекты, которые могут быть частично опосредованы окисленными фосфолипидами на Лп(а).
У взрослых пациентов, получающих гиполипидемическую терапию, особенно у пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом 2 типа и/или повышенным уровнем триглицеридов, измерение уровня апоВ целесообразно для принятия решений относительно дальнейшей интенсификации терапии после достижения целевых показателей холестерина ЛПНП и/или холестерина, не относящегося к ЛПВП. Рекомендация соответствует показанию 2а, уровню доказательности В.
ApoB определяет остаточный риск сердечно-сосудистых заболеваний и дает представление о количестве атерогенных белков. Рекомендации указывают на более ранний скрининг липидов и превентивное вмешательство для снижения кумулятивного воздействия атерогенных липопротеинов, поскольку основным показателем липидного профиля, используемым при оценке ряда калькуляторов риска, остается уровень холестерина ЛПНП.
Калькуляторы оценки сердечно-сосудистого риска
Еще одним новшеством является то, что Американские кардиологические рекомендации рекомендуют использовать новая шкала риска для оценки пациентов с дислипидемиейназванный PREVENT-ASCVD, для улучшения долгосрочной оценки сердечно-сосудистого риска и поддержки более индивидуализированных стратегий профилактики. Калькулятор риска учитывает больше показателей, как лабораторных, так и связанных с наличием и лечением других факторов риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Калькулятор риска можно использовать и у более молодых пациентов, при этом нижний возрастной предел составляет 30 лет, с возможностью прогнозирования риска на 10 и 30 лет вперед во времени. Учитываются также показатели, используемые в других калькуляторах для стратификации риска, например: SCORE-2 и SCORE-OP одобрены для оценки рисков в Европе. Учитывают возраст, показатели систолического артериального давления, общего холестерина и холестерина ЛПВП, курение.
Калькулятор риска PREVENT-ASCVD учитывает более индивидуализированный подход, оценку функции почек, наличие и контроль сахарного диабета, а также сопутствующее лечение артериальной гипертензии, дислипидемии и сахарного диабета. По сути, этот калькулятор риска предлагает гораздо более индивидуализированный подход, при котором все сопутствующие факторы риска можно оценить в совокупности, чтобы обеспечить раннее лечение и снизить вероятность развития атеросклеротической болезни сердца.
Большую роль в борьбе с дислипидемией играют изменение образа жизни и контроль сопутствующих факторов риска. Медикаментозную терапию поддерживают с включением терапии статинами как препарата первого выбора. Включение терапии статинами в высоких дозах рекомендуется всем пациентам с высоким и очень высоким риском, рассчитанным по калькулятору PREVENT-ASCVD.
А лица с клинически выраженным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием продолжают получать описанную терапию пожизненно. Целевые значения холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП соответственно остаются следующими — для пациентов очень высокого риска ниже 1,4 ммоль/л и < 2,2 ммоль/л. Добавление терапии эзетимибом, бемпедоевой кислотой и назначением ингибитора PSCK-9 рекомендуется, если у этих пациентов не удается достичь целевых значений.
Ссылки:
1. Члены писательского комитета и другие. «Руководство ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 2026 года по ведению дислипидемии: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике». Тираж, март 2026 г., стр. CIR.0000000000001423. DOI.org (перекрестная ссылка), https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001423.